肾上腺髓质增生

肾上腺髓质增生（adrenal　medullary　hyperplasia，AMH）作为一种单独的病理变化，20世纪70年代以前并未引起人的注意。30余年前我国专家提出肾上腺髓质增生是一个独立疾病。Carney等在1975年报道在Ⅱ型多发性内分泌瘤中出现了肾上腺髓质增生，并认为是嗜铬细胞瘤的前期病变。以后国内外的报道陆续增多，统计资料表明，单纯性肾上腺髓质增生和作为Ⅱ型多发性内分泌瘤组成部分的肾上腺髓质增生都是存在的，中国发现的病例均为前者，国内外总例数约200例。

【病理特征】　肾上腺体积大、增厚，有时可见到肾上腺有结节样改变，肾上腺某个部位髓质增厚或均匀增厚。光镜和电镜下增生的髓质细胞与嗜铬细胞瘤的细胞相似。现肾上腺髓质增生病理诊断标准如下：肾上腺尾部和两翼都出现了髓质；髓质细胞增大；髓质／皮质比值增大；计算所得的肾上腺髓质重量增加2倍以上。

肾上腺髓质增生也可作为Ⅱ型多发性内分泌瘤（MEA－Ⅱ）的组成部分。MEA－Ⅱ是可能与APUD系统有关的常染色体显性遗传疾病，常包括甲状腺髓样癌、甲状旁腺肿瘤及嗜铬细胞瘤（或肾上腺髓质增生），有的还合并有神经节瘤等。MEA－Ⅱ型中肾上腺增生有40%为双侧，其余为单侧，而单纯肾上腺髓质增生70%～80%为双侧增生。

【诊断与鉴别诊断】　其临床表现与嗜铬细胞瘤非常相似，同属儿茶酚胺症。主要症状为持续高血压的基础上出现阵发性加剧，发作时酷似嗜铬细胞瘤。精神刺激、劳累常为诱因，而按压腹部不引起发作。病程较长，病情无逐渐加重趋势。α受体阻滞药治疗有效而一般降压药物无效。

加之血、尿儿茶酚胺及其代谢产物升高（尤其是在高血压发作后）基本可确诊。若儿茶酚胺测定不予支持时，可行药物抑制和激发试验。

B超、CT及MRI等检查未能发现腹膜后肿瘤，CT检查有时可显示肾上腺体积增大但无占位影像，进一步支持了肾上腺髓质增生的诊断。

放射性核素131I－MIBG（131碘－间碘苄胍）肾上腺髓质扫描，是利用131I－MIBG易被嗜铬组织摄取的特点，可以在形态学上区分肾上腺髓质增生和嗜铬细胞瘤，在国外是首选的定位、定性方法。

【治疗】　由于本病例数较少，治疗也尚在探讨阶段，一般认为手术是首选方案，内科治疗只为辅助手段。

确诊是双侧肾上腺髓质增生或未确诊须手术探查的，取腹正中切口，以兼顾双侧肾上腺区域，同时还可探查全腹腔、腹主动脉两侧。探查时比较双侧增生的程度，Montallbano提出，若一侧增大，可将增大的一侧肾上腺切除，另一侧外观正常的肾上腺做快速冰冻切片活检。两侧肾上腺均不增大时，应做两侧活检，以决定处理方案。取活组织探查时，应谨慎操作，因肾上腺髓质增生严重时，腺体可完全失去正常的扁平形态，腺体饱满如注，做活检或分离腺体时极易破裂致髓质流失，不易得到全面的病理结果。较多见的双侧肾上腺髓质增生，既往国内外文献主张行双侧肾上腺手术。国内主张对增生显著的一侧做肾上腺全切除，另一侧切除2／3，并刮除剩余的髓质，再用甲醛溶液（福尔马林）涂抹。或对术前已明确肾上腺增大侧的肾上腺行全切除，术后密切注意血压变化及对侧肾上腺的发展情况，必要时再行该侧的次全切除，据报道，在5例单侧切除的病例中，有1例因术后血压

药物治疗主要为α－肾上腺能受体阻滞药。如酚苄明（phenoxybenzamine，氧苯苄胺）10mg，1～2／d服用；选择性α1受体阻断药哌唑嗪（prazosin，脉宁平），依据个体敏感性不同3～9mg／d，分3次服用；也可选择α及β受体阻滞药拉贝洛尔等；在出现突然高血压发作时立即缓慢静推酚妥拉明（phentolamine，regitine，苄胺唑啉）1～5mg，待血压降至21／13kPa左右继以10～20mg静脉滴注（0．1～0．2mg／min）。

也有资料显示，131I－MIBG在有效剂量下可产生放射治疗作用。

【预后】　本病为良性病变，疾病本身并不引起死亡，由于儿茶酚胺过多可引起高血压，出现心、脑、肾等并发症。外科治疗效果肯定而持久，文献报道近期疗效达100%，远期疗效亦不低于60%。无下降再做对侧次全切除，其余所有病例3个月后临床及儿茶酚胺均恢复正常。

对于有经验的麻醉医师，在经腹或腰部切口可采用硬膜外麻醉，一般情况下选用全麻。吗啡能使儿茶酚胺释放增加，阿托品类药物或肌肉松弛药能抑制迷走神经，引起心率加快而诱发心律失常，在麻醉时应该避免。肾上腺髓质增生病人术中血压波动较嗜铬细胞瘤小，术前使用α－肾上腺能阻滞药，目的是控制血压及心律，而不是为预防术中大量儿茶酚胺释放，术前扩容是必要的。术后无需用去甲肾上腺素来维持血压。

行双侧肾上腺手术，术前需糖皮质激素替代治疗。手术中切除肾上腺肿瘤或一侧肾上腺时，应立即静脉滴注氢化可的松以防肾上腺危象发生（激素应用见库欣病治疗）。

（王涤非　张　锦）

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