移植胰腺排斥反应

胰腺移植无论是单独胰腺移植（PTA）、肾移植后胰腺移植（PAK）还是胰肾联合移植（SPK）术后均可能发生不同类型的排斥反应，移植胰腺的排斥反应仍然是术后最重要的并发症之一，是导致术后移植胰腺丧失功能的主要原因，与其他的移植物一样，胰腺移植后所发生的排斥反应也主要有超急性排斥反应、急性排斥反应以及慢性排斥反应3种类型。

（一）超急性／抗体介导性排斥反应

超急性排斥反应（hyperacute rejection，HAR）近来也称为抗体介导性排斥反应（antibody mediated rejection，AMR），由于移植者体内存在的预存性抗体（preformed antibody）与移植物抗原直接结合激活补体产生迅猛而严重的免疫损伤。随着体液性排斥反应研究的深入，不仅预存抗体直接导致移植物的超急性排斥反应而立即失功，而且移植术后产生的诱生型抗体也是除急性细胞性排斥反应以外导致移植物急性排斥甚至慢性失功能的重要原因。一直以来，胰腺移植中HAR的报道较少，目前随着术前组织配型、器官保存与手术操作技术的日益完善，术后发生这种抗体介导的超急性排斥反应的病例极少，而大部分为急性以及慢性排斥反应。

（二）急性排斥反应

移植胰腺急性排斥反应的诊断主要依据移植胰腺实质内单个核细胞的炎性浸润以及血管病变这两个主要方面。就胰腺实质的炎性细胞浸润而言，胰腺急性排斥反应或称为急性细胞性排斥反应（acute cellular rejection，ACR）主要表现为胰腺外分泌部分的小灶状至弥漫性的单个核细胞浸润，而较之外分泌部，在急性排斥反应时，即便通过免疫组织化学或电镜观察，在大多数情况下，胰岛B细胞在数量和形态上均保持正常。

1．移植胰腺急性排斥反应的胰腺实质组织的炎性细胞浸润病变　移植胰腺实质内的炎性细胞的浸润是胰腺急性排斥反应的最基本的组织学表现，这时浸润的炎性细胞绝大多数为所谓的单个核细胞（mononuclear cell）。移植胰腺急性排斥时的炎性浸润的主要位于胰腺外分泌部分的腺泡上皮以及腺泡间、胰腺小叶间隔的纤维组织内以及各级胰腺导管上皮部位。轻度的急性排斥反应仅有少数的淋巴细胞散在浸润，而在严重的急性排斥反应时上述部位出现大量密集的炎性细胞的浸润，由于排斥反应程度重，迟发型免疫的细胞毒性损伤常导致胰腺实质尤其是胰腺腺泡的多个灶状的溶解性坏死。如果严重的急性排斥反应累及动脉血管分支形成严重的动脉内膜炎或动脉炎，因动脉内膜的炎性损伤形成的内膜显著水肿，也可以导致胰腺实质的缺血性坏死或凝固性坏死。

2．移植胰腺急性排斥反应的血管病变　急性排斥反应的血管病变是诊断急性排斥反应的最具特异性的组织学表现，移植胰腺也不例外，由此相对于细胞性排斥反应而称为血管性排斥反应（vascular rejection）。移植胰腺急性排斥反应时的血管病变可以表现为动脉血管分支的动脉内膜炎（endothelialitis）以及动脉血管分支全层被累及的动脉炎（arteritis）或血管炎（vasculitis）。动脉内皮炎常常是轻度的急性血管性排斥反应的表现，血管炎或动脉炎是较为严重的急性血管性排斥反应的组织学表现，可以表现为管壁全层有淋巴细胞浸润、内膜水肿、动脉管壁中层的平滑肌细胞纤维素样坏死甚至动脉全层均呈纤维素样坏死。

关于胰岛炎（isletitis），虽然在急性排斥反应阶段其并非主要的病变，但有研究者报道急性排斥反应时始终有一部分病例同时存在胰岛炎的病变，可见胰岛内有T淋巴细胞以及巨噬细胞的浸润。如果这时供受者双方为HLA基因相同（孪生或亲属），那么这种胰岛炎的中发生复发性糖尿病的概率比较高，而如果为非亲属间的胰腺移植，则更有可能是真性的急性排斥反应的结果，从这一点而言，胰岛炎有可能就是整体的急性排斥反应的一部分，是急性排斥反应在胰岛局部的一种表现。

在移植胰腺中急性排斥反应所致的失功能中，体液免疫也发挥了重要作用，目前适用于所有移植器官体液免疫检测的活检组织切片C4d免疫荧光以及免疫酶染色方法也适用于移植胰腺的体液免疫诊断。C4d免疫荧光染色阳性时可见胰腺组织内毛细血管内皮以及部分胰腺导管上皮有明显的阳性荧光表达。

（三）移植胰腺急性排斥反应的组织学诊断与分级体系

1997年美国Maryland大学的Drachenberg等在移植胰腺经皮穿刺活检病理学研究的基础上提出了移植胰腺急性排斥反应的病理组织学诊断与分级体系，随着移植胰腺经皮穿刺活检安全性以及有效性的日益明确，这一活检方法已经为多数胰腺移植中心所认可，应用这一活检方法，已经有高达89%的标本适于进行病理组织学诊断，因此这一活检诊断体系也为绝大多数胰腺移植中心所接受和采用，因为活检诊断仍然是目前最直接观察移植物的组织学变化的最佳手段。在Drachenberg等的诊断体系中依据是否存在急性排斥反应以及其病变程度分别分为由0～Ⅴ6个不同的级别（表5－13）。以下就其中各个级别以及相应的组织学表现予以介绍。

表5－13　移植胰腺急性排斥反应分级诊断标准

（续　表）

1．急性排斥反应0级（正常）　活检组织缺乏急性排斥反应的组织学表现，胰腺组织腺泡、小叶间隔、胰岛均正常，如果活检组织内可见检见血管分支，其表现均正常。

2．急性排斥反应Ⅰ级（不显著的排斥反应）　仅仅表现为在胰腺活检组织的小叶纤维组织间隔内有散在的极少数淋巴细胞浸润，浸润的淋巴细胞基本上是成熟的小淋巴细胞，而很少有大小不一的淋巴细胞的混合性的浸润，也没有嗜酸性粒细胞以及浆细胞浸润。动脉及静脉血管分支没有血管内皮炎，外分泌腺泡没有炎性细胞浸润。这一类性的排斥反应常见于急性排斥反应非常早期的阶段，此外也常见于经抗排斥反应冲击治疗后正在好转或已经治愈的阶段。如果这一阶段的变化一直伴有临床胰腺功能的持续异常，则应考虑是否存在由于活检部位的差异以及病变的不一致而存在更为严重的排斥反应，因此再次的活检是必须考虑的。

3．急性排斥反应Ⅱ级（最轻微排斥反应）　移植胰腺活检组织学表现为血管分支周围出现包括小淋巴细胞以及活化的大淋巴细胞在内的炎性浸润，血管内皮也可出现淋巴细胞黏附以及内皮炎表现，但由于轻微的炎性细胞的浸润以及少数血管的血管内皮炎也可见于胰腺炎以及巨细胞病毒感染等情况，因此急性排斥反应的诊断必须排除了这两种情况才能予以确定。由于标本取材的因素，如每次活检组织内不一定均能取到血管分支，因此在诊断急性排斥反应时，至少应具备以下4项排斥相关病变中的3项，即①胰腺活检组织小叶间隔内包含有活化淋巴细胞的浸润；②出现嗜酸性粒细胞的浸润；③局灶性的腺泡上皮的炎症；④导管上皮的炎症。

4．急性排斥反应Ⅲ级（轻度排斥）　在胰腺小叶间隔纤维组织内炎性细胞浸润的基础上，外分泌腺泡内多个灶状的炎性浸润并且有腺泡细胞的损伤，浸润的炎性细胞中除有淋巴细胞外，也出现嗜酸性粒细胞。腺泡细胞的损伤表现为腺泡细胞的空泡变、凋亡以及坏死，在合并有中性粒细胞浸润时甚至形成微脓肿。这一类型急性排斥反应需要注意与移植后淋巴组织异常增生（PTLD）以及CMV感染等相鉴别。

5．急性排斥反应Ⅳ级（中度排斥）　这一类型排斥反应的显著特点是在上述级别的病变的基础上，出现了动脉血管分支的病变，包括动脉内皮炎甚至动脉炎。可见动脉血管分支内皮有淋巴细胞黏附以及内皮损伤，严重的病例出现动脉全层的炎性浸润。

6．急性排斥反应Ⅴ级（重度排斥）　在上述Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ病变的基础上，移植胰腺内存在大量混合性的炎性细胞浸润，其中包括明显的中性粒细胞，并伴有胰腺实质的坏死。这时应注意与胰腺的灌注及缺血性损伤相鉴别，灌注及缺血性损伤形成的坏死表现为胰腺腺泡的小灶状的凝固性坏死，坏死灶内有少数中性粒细胞浸润，而整体胰腺组织内缺乏大量的混合性炎性细胞的浸润，同时也没有急性排斥反应的血管内皮炎等血管病变。

（四）慢性排斥反应及其组织学诊断与分级体系

移植胰腺的慢性排斥反应（chronic rejection，CR）的特征性病变为胰腺主干动脉的中等以及小口径分支的内膜明显增生，这一变化是由于反复的排斥反应免疫性损伤以及高血压、脂质沉积等多种非免疫学机制的参与导致内膜反复的损伤与修复增生的结果，增生的内膜导致管腔明显狭窄甚至闭塞，因此，可称为闭塞性血管病（obliterative vasculopathy）或向心性－纤维增生性动脉内膜炎（concentric fibro－proliferative endarteritis）。内膜的增生常导致血流动力学的改变，引发血栓的形成，因此，在闭塞性血管内膜炎时常伴有血栓栓塞以及机化。在胰腺动脉血管病的基础上，因持续的缺血等因素，逐渐导致胰腺实质出现不同程度的纤维化，同时伴有不同程度的炎性细胞浸润，其中的胰腺导管因管周的纤维组织增生而萎缩。早期的CR时胰岛通常不受影响而基本保持正常，而严重的CR形成胰腺广泛的纤维化时，胰岛由于严重的缺血致萎缩、消失而难以辨认。早期的慢性排斥反应可见由急性排斥反应逐渐演进的过程，即在一定程度增生性血管病变以及胰腺组织纤维化的同时，仍可见明显的炎性细胞浸润甚至血管内皮炎的表现。在胰管阻塞式胰腺移植时，外源性阻塞剂起初导致胰腺严重的胰腺炎，形成大量的炎性细胞浸润，外分泌结构显著破坏，随后出现纤维化，这时难以与急、慢性排斥反应相鉴别，而仔细寻找急性、慢性排斥反应的血管病变有利于鉴别。严重CR时的胰腺活检组织中常表现为弥漫性纤维组织而难以辨认胰腺腺泡等基本结构。

1999年Drachanberg等提出了移植胰腺慢性排斥反应活检病理学诊断体系，同时这一活检诊断标准也得到切除胰腺标本解剖学研究的验证。移植胰腺慢性排斥反应活检病理学诊断与分级体系见表5－14。

表5－14　移植胰腺慢性排斥反应活检诊断与分级体系