俯卧位通气

俯卧位通气通过改变患者体位，从而改善ARDS患者肺部病变的不均一性，达到改善氧合的目的。机制主要有：①肺内通气重新分布，改善通气血流灌注比值（V／Q）；②促进气道分泌物引流；③增加肺功能残气量；④使血流及肺水重新分布；⑤局部膈肌运动的改变改善局部肺泡组织复张；⑥减少心脏对于肺的压迫。它不仅是纠正ARDS低氧血症的一种手段，也是肺开放的一种策略。

【适应证】

俯卧位通气适用于早期ARDS顽固性低氧血症的患者。机械通气的患者，在积极肺复张及适当的PEEP水平的基础上，仍不能将吸氧浓度降至60%以下（吸氧浓度＜60%氧合不能维持），可以考虑应用俯卧位通气。

另外，气道引流困难的患者，也可考虑俯卧位通气。

【禁忌证】

1．血流动力学不稳定（室性心率失常）。

2．颅内压增高。

3．急性出血。

4．脊柱损伤。

5．骨科手术。

6．近期腹部手术需要限制体位者。

7．妊娠。

8．不能耐受头部朝下的姿势等情况。

【操作方法及程序】

1．筛查患者，根据患者的病情选择是否具有进行俯卧位通气治疗的适应证和禁忌证。

2．在施行俯卧位通气前及过程中，使用镇静药物令患者相对处于较深的镇静状态以减低患者的不安，对于破伤风、癫等易激惹的患者必要时加用肌松药。

3．施行俯卧位通气的过程中，保持患者呼吸道通畅，防止在治疗过程中发生窒息。

4．进行俯卧位通气翻身过程中，人员分配情况根据患者的病情及身体上的管路确定。

5．俯卧位后需要在患者双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔软的敷料，并使患者的腹部不接触到床垫，以利于膈肌的下移使肺扩张。敷料需要1～2h更换1次。

6．由于俯卧位通气的体位，患者的颜面部处于低垂位置，可能由于颜面部受压或静脉回流障碍导致颜面部水肿，为减轻颜面部水肿，可以采取把头部垫高20°～30°，头下垫软枕，也可垫马蹄形枕头，使颜面部悬空，可避免气管插管受压。患者的双手可平行置于身体的两侧或头的两侧。

7．俯卧位结束后，撤除床垫上的敷料及软枕，整理好床铺，然后将患者摆放至需要的体位。

8．俯卧位治疗结束后，积极做好气道管理，加强气道引流。

【并发症】

1．皮肤黏膜的压迫受损。

2．气管插管、动静脉管道及各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出。

【注意事项】

1．研究表明俯卧位通气能明显改善氧合，在生存率方面与对照组相比并无显著差异，但是俯卧位通气可能改善重度ARDS患者的病死率。

2．俯卧位通气治疗时机的选择应结合ARDS的病理变化过程，一般病变早期俯卧位通气效果好，当病理改变进入显著纤维化期，俯卧位也难以明显改善氧合。

3．俯卧位通气过程中，可能会由于气管插管脱出或各种导管的脱出导致非常严重的后果，需要医护人员密切监测各种导管在位情况，并且积极做好气道管理。只要护理得当，完全可以避免气管插管、各种导管脱出及压疮等严重并发症，面部水肿虽时有发生但恢复仰卧后很快缓解。

4．俯卧位通气一般对于血流动力学无明显影响，但是仍需要医师在床边密切监测患者的血压、心率、呼吸、中心静脉压、肺动脉嵌顿压等的变化。

5．在患者行俯卧位通气治疗过程中，协助患者活动各关节，保持功能位，按摩骨突处及四肢肌肉，防止压疮及肌肉萎缩。

6．俯卧位通气联合肺保护通气策略、积极的肺复张和气道引流，可起到联合效应，显著改善患者的氧合。

7．虽然目前对于俯卧位通气每天实施的时间、终止的标准、对于患者病死率的影响等方面尚没有明确的结论，但对早期ARDS顽固性低氧血症的患者给予常规机械通气不能改善氧合的情况下，给予每天＞2h的俯卧位通气可能会对患者的氧合有所改善。

（邱海波）（审稿人　黎毅敏）