溺水致心跳呼吸骤停复苏成功

一、病历摘要

患者女性，19岁，因发现淹溺致心跳呼吸骤停33min于某年5月27日17：03急诊入院。该伤员于入院当天16：30游泳时由同学发现突然沉至泳池水底，即被救上岸，见其意识丧失、对任何刺激无反应，呼吸和心跳已经停止。约数分钟后经在场体育老师做胸外心脏按压和展臂法人工呼吸，后由保健医师做口对鼻吹气，但心跳、呼吸仍未恢复。于17：03送至第三军医大学西南医院抢救。运送途中由1人继续做口对鼻吹气和胸外心脏按压。

既往史：间歇有频发性室性期前收缩1年，经常规检查未发现心脏有明确器质性病变。

入院查体：入院时呈深昏迷，严重发绀，瞳孔散大，血压测不出，无心跳及呼吸。立即继续行胸外心脏按压，并行气管内插管正压给氧人工呼吸，同时按照指南要求给碳酸氢钠及肾上腺素等药。17：07记录ECG示缓慢纤细的心室颤动，静脉推注肾上腺素、地塞米松后，连续2次200J体外非同步电击除颤无效，分次静脉推注5%碳酸氢钠共200ml，继续抢救至17：45再以300J电击除颤始恢复窦性心律（图122－1），血压上升至119/68mmHg，四肢偶出现不自主活动。

复跳后一度出现低血压、频发性室性期前收缩、左侧闭合性气胸（左肺被压缩40%）、肺水肿及肺部感染。经补充血容量、用极化液及能量合剂、升压药和洋地黄类药物、碳酸氢钠、甘露醇、利多卡因、抗生素、安定及大剂量皮质醇激素、头颈部和腹股沟处冰敷降温、左侧胸腔闭式引流后，血压上升并保持稳定，气胸消失，期前收缩减少。当天22：35恢复自主呼吸，次日23：05神志恢复，但有明显缺氧性脑损害表现：健忘、凝视、表情淡漠、忧郁及智力障碍，脑电图示两半球有较多θ及δ波。25d后智力、记忆力和脑电图恢复正常，室内外正常活动。随访10年以上，情况良好，体力和智力均正常，胜任中学教师工作。

图122－1　抢救过程中ECG：第1行为最初记录到的心室颤动，波形较纤细；第2行系使用肾上腺素后，细的心室颤动波变为粗大；第3行系在第3次电击除颤（300J）后转为窦性心律

二、病例分析

此例复苏过程中共行电除颤3次，最初2次用200J无效，后增至300J而获成功。心室颤动首次除颤所用的电功率应够大，便于1次成功，尽早恢复自主循环，提高复苏成功率。尽管有作者主张以较小的电功率用于室颤，特别在“盲目”除颤时，但我们仍主张应首选300J，或按3．5～6．0J（小儿则2．0J）/体重（kg）计算，如无效应立即加大电能量再次电击，并同时寻找和去除可能的失败原因。

此例自主心跳和呼吸停止33min入院，入院后又经42min抢救始恢复自主心跳，其自主循环停止的时间长达75min，自主呼吸停止5h32min，但脑复苏获得满意效果而无任何后遗症。主要经验是：入院后复苏抢救初期建立了有效的人工循环和通气，复跳后迅速恢复了有效的脑组织灌注和脑灌流，及时的冰敷低温、纠正酸中毒，适当的脱水和大剂量皮质醇激素，防止了严重的水及电解质紊乱等。此外，溺水时的“潜水反射”及冷水浸浴作用也有利于脑的保护。现场采取的基本急救措施虽不尽正确有效，但为复苏成功奠定了重要基础。

心搏骤停大多发生在医院外或种种突然意外的场合，心肺复苏最重要的是要求在最初2～4min内给予合理的有效生命支持，这是现场复苏的关键，也是复苏能否成功的基础。如能在4min内开始I期复苏、并于8min内进入Ⅱ期复苏，则43%的室颤患者可望被抢救而存活，否则，存活率显著下降。现场复苏以建立有效的人工循环和通气为目标，应特别注意开放气道并保持其通畅，进行有效的口对口人工呼吸和胸外心脏按压，不失时机地转送到就近医院，转送途中继续以上抢救甚为重要。

（重庆第三军医大学附属西南医院　何国祥）

三、专家点评

1．Ⅰ期复苏（基本的生命支持）的基本要领和现场抢救的重要性　心搏骤停的表现及诊断要点有：①意识突然丧失；②大动脉搏动及（或）心音消失；③呼吸停止；④瞳孔散大。具备上述第①和第②项即可确诊，而第③和第④项属于继发性表现。诊断一经确定，应当立即就地使伤病员平仰卧于硬的平面上，同时保持气道通畅，或采用仰头－抬颌法、托颌法开放气道；如有气道异物时，根据当时的条件采用徒手［以手指清除、或背后拍击、手拳冲击法（Heimlich法）］或支气管镜等方法将异物清除。在此基础上进行有效的口对口人工呼吸和胸外心脏按压。此例心搏骤停发生于泳池中的淹溺，没有泥沙等异物阻塞气道，为实施人工呼吸提供了有利条件。遗憾的是最初由体育老师施行的是展臂法人工呼吸，而这种方法几乎是无效的，幸后来由专业人员改为口对鼻人工呼吸。此外，溺水时的“潜水反射”使声门紧闭而有一定氧气存留于肺内可供短时利用，以及冷水浸浴作用均有利于减轻缺氧性损害，从而有利于脑的保护。入院前的初步抢救和建立的人工呼吸与循环（胸外心脏按压）为进一步抢救奠定了基础。

2．电除颤/复律在心脏复苏中的作用　鉴于心搏骤停者中的80%是心室颤动或严重血流动力学障碍的室性心律失常，故电除颤/复律是极为重要的手段，需要尽早施行，不需要等待ECG证实即可“盲目”进行电除颤。ACC/AHA/ESC指南推荐最初第1次所用电能量为120～200J，如无效，以后为200J，对于多形性VT则用360J。此例最初用200J除颤2次均无效，在使用肾上腺素使心室颤动波变粗大后以300J除颤成功，说明恰当的药物使用、适时地增加所用除颤电功率的重要性。近年来，体外自动除颤器（AED）的配备和使用备受重视，不但在医院、而且在公共场所装备AED，使复苏的成功率显著提高，值得推广。

3．复苏中抗心律失常药物的使用　心脏停搏者在有效的人工循环和通气的前提下，主要通过定期（每3～5min）静脉注射。①血管升压药肾上腺素每3～5min用1mg；②或者阿托品每3～5min使用1mg，或达到3个剂量；③也可用垂体后叶素40U静脉注射，用以取代第1或第2剂肾上腺素。上述药物通过兴奋β1受体、提高心脏自律性，以及兴奋α受体，提高主动脉内舒张压、增加冠状动脉灌注，促进自主心跳的恢复。

室性心律失常的处理：除有效的人工循环和通气、定时使用肾上腺素和碳酸氢钠外，尽早电除颤/复律。药物则首选胺碘酮：300mg，静脉推注，如无效，可追加150mg，复跳后需要静脉点滴维持24h（最初6h1mg/min，以后0．5mg/min）。或者用利多卡因（但不作为首选）：首剂1～1．5mg/kg，然后0．5～0．75mg/kg，静脉推注，最大剂量为上述剂量3次或达到3mg/kg，复跳后也需要静脉点滴（1～2mg/min）维持24h以防止复发。如果系尖端扭转型室速，则用硫酸镁1～2g，静脉注射。此例开始为纤细的心室颤动波，用肾上腺素后使“细颤”变为“粗颤”，加大电功率至300J除颤后恢复为窦性心律，可能与肾上腺素的上述作用有关。

4．成功的经验　此例心搏骤停发生在医院外，33min后入院，历经42min抢救始恢复自主心跳，自主心跳和呼吸停止的时间分别达75min和5h32min，复苏的难度非常大。后期处理中，正确及时地处理了多种并发症，特别是脑复苏取得满意效果，使之体力和智力完全恢复，并从事要求较高的工作，除得益于年轻、无明确器质性心脏病变、溺水时的“潜水反射”及冷水浸浴作用有利于复苏外，抢救过程中除现场人工呼吸不够规范外，入院后的抢救措施均十分及时、准确、有效和得力乃成功的关键。

（重庆第三军医大学附属西南医院　何国祥）

参考文献

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