传染性单核细胞增多症合并多器官受累

一、病历摘要

患者女性，17岁，因发热、流涕12d，伴胸闷、心悸3d，入院。患者入院前12d由于受凉、过度疲劳后出现发热、流涕，最高体温39℃，于当地社区医院静脉点滴诺晨和经口消炎药（具体不详）治疗后，体温降至37．5℃左右，但始终未恢复正常。入院前3d无明显诱因出现胸闷伴心悸，呈持续性，伴阵发性加重，最重时自测脉搏130/min，伴头晕、乏力，无胸痛、黑矇及晕厥发作。

既往史：体健。对青霉素过敏。

入院查体：体温37．5℃，脉搏98/min，呼吸19/min，血压100/65mmHg，神清，咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部无异常，心界不大，可闻及第3心音，心律规整，无杂音，肝、脾未触及，双下肢无水肿。入院后逐渐出现扁桃体Ⅱ度肿大，颈部淋巴结肿大，腋窝及腹股沟淋巴结肿大。

辅助检查：①血常规示WBC总数进行性升高，最高17×109/L，淋巴细胞百分比明显升高67．5%～73．1%，GR0．18～0．197，白细胞分类可见异型淋巴细胞达24%；②ESR25mm/h；③ECG示窦性心律，大致正常ECG；④心肌酶CK最高411U/L，CK－MB最高75．4U/L；⑤肝功能异常，ALT78U/L，GOT63U/L；⑥嗜异性凝集试验阴性；⑦心脏超声示心内结构大致正常；⑧腹部超声示脾大。

诊断：传染性单核细胞增多症合并多器官受累。

治疗：广谱抗病毒药物利巴韦林（病毒唑）静脉点滴，免疫调节药胸腺素（胸腺肽）肌内注射，发热时给予小剂量地塞米松对症治疗，果糖二磷酸钠及维生素C营养心肌，甘利欣静脉点滴保肝治疗，痊愈出院。

二、病例分析

患者急性起病，病程较短。发病前有感染病史12d，发热、流涕，在外院静脉点滴消炎药，体温未完全降至正常，此后出现胸闷、心悸等心脏症状，曾经自数脉搏130/min。查体心率快，可闻及第3心音。入院后发现心肌酶明显升高，因此首先应考虑急性心肌炎。结合患者血常规检查WBC总数升高，分类以淋巴细胞为主，入院后逐渐出现扁桃体肿大，颈淋巴结及腋窝、腹股沟淋巴结肿大，脾大，因此高度怀疑传染性单核细胞增多症，进一步进行白细胞分类发现异型淋巴细胞及嗜异性凝集试验，该患者异型淋巴细胞达24%，因此传染性单核细胞增多症成立，本例患者嗜异性凝集试验阴性，可能与发病时间短有关。本例患者同时有肝脏、心脏、淋巴组织、脾脏等多器官受累。

此病的治疗目前尚无特效治疗药物，主要以对症支持治疗为主，本例患者我们给予了利巴韦林抗病毒、胸腺素免疫调节、激素、果糖二磷酸钠及维生素C营养心肌，甘利欣静脉点滴保肝治疗以及物理和药物降温等对症支持治疗。患者最终痊愈出院。

（北京电力医院　田　婷　陈步星）

三、专家点评

传染性单核细胞增多症是EB病毒感染引起的一种急性传染病，其临床特点为发热及淋巴结肿大，血液中淋巴细胞的绝对数增高，并有形态异常的淋巴细胞出现，血清中抗绵羊红细胞的凝集素效价增高。本病的发病率在美国约为50/10万，一般发病早，多在10～24岁时发病。而传染性单核细胞增多症合并心肌炎的发生率很低，只占所有患者的1%以下。

传染性单核细胞增多症的诊断：①临床表现，潜伏期30～55d，起病大多缓慢，发热、颈淋巴结肿大、咽痛为本病特有的3联征。发热一般波动很大，可高达40～41℃，发热可持续5～10d，然后可渐退或急退，偶尔可不规则发热2～3周。淋巴结肿大以颈部淋巴结，尤其是颈外侧区淋巴结肿大最为常见，前颈部、颌下、腋下、腹股沟、纵隔及肠系膜淋巴结亦可肿大。肿大淋巴结一般直径1～2cm左右，亦可大至4cm，散在分布，相互不粘连，多数无压痛，也可有轻中度压痛。咽痛一般在起病第1周时为主要症状，病逐渐加重，甚至引起吞咽困难。上颚可见出血点，脾大可见于约半数病例，大多数在肋下2～3cm，少数有压痛，肝大见于10%病例，多为轻度，肝区叩击痛常为本病的一个特点。8%病例可见皮疹，常呈丘疹。其他少见症状有肺炎和局限性肺炎，神经系统症状、脾破裂、血小板减少、溶血性贫血、呼吸道阻塞、呼吸中枢麻痹、心包炎和心肌炎；②实验室检查，早前WBC计增高，淋巴细胞百分比升高，最重要的是发现形态异常的淋巴细胞，ESR增快，PLT计数可轻中度减少，也可正常，骨髓象正常，嗜异性凝集试验阳性，EB病毒和EB病毒抗体阳性，免疫球蛋白IgM增高，转氨酶升高。

治疗：传染性单核细胞增多症合并心肌炎者治疗无特效治疗药物，主要以对症和支持治疗为主，卧床休息，发热时给予物理降温，加强口腔护理，阿司匹林等退热止痛药物可减轻症状，缓解头痛。脾大明显的病例应避免大便时用力、负重、腹部外伤和剧烈活动，直至脾脏缩小为止。肾上腺皮质激素可抑制机体免疫反应，暂时减轻症状或缩短病程，但无根治作用。心肌营养支持治疗，如果糖二磷酸钠、维生素C，免疫调节药如胸腺素和抗病毒药物也可试用。

鉴别诊断：①其他感染引起的急性心肌炎的鉴别。其他病毒感染也可引起急性心肌炎，血中发现形态异常的淋巴细胞和嗜异性凝集试验阳性是鉴别的重要依据；②急性心肌梗死。本病发病多见于青少年，且伴有传染性单核细胞增多症的多种表现，较容易鉴别；③恶性淋巴瘤，淋巴结肿大、脾大和发热等表现可被误诊为恶性淋巴瘤，血象和淋巴结活检是鉴别的关键。

对本病的看法：本例以发热、流涕，伴胸闷、心悸为主要症状，青年女性，较容易想到急性心肌炎，但需进一步明确感染病因，结合典型的发热、淋巴结肿大、咽痛、血中淋巴细胞增多，脾大，应首先考虑传染性单核细胞增多症，进一步血中找到异型淋巴细胞，嗜异性凝集试验有助于确诊。心肌炎是传染性单核细胞增多症较少见的并发症之一，心肌组织病理学表现目前尚未取得共识。早先有1例因传染性单核细胞增多症合并心肌炎死亡患者的尸解报道描述心肌组织学表现为，间质组织弥漫性炎性细胞和单核细胞浸润，而且常常围绕在血管周围，此外，还有大量局灶性坏死伴有单核细胞浸润。本例患者有胸闷、心悸等心脏症状，心肌酶CK、CKMB均明显升高，符合心肌炎表现，但患者ECG除心率稍快外，并无明显病理性Q波等心肌坏死的表现，提示患者心肌受损较小。本病治疗上无特殊，主要以对症和支持治疗为主，患者的预后良好，有报道某传染性单核细胞增多症合并心肌炎的患者入院时心脏症状表现严重，但出院4个月后复查心导管检查显示静息及运动状态下血流动力学完全正常。国外有研究者强调说“对于此病的心脏并发症不必过于担心”。我们在患者出院2个月后对患者进行的电话随访证实，患者日常活动、运动均不受限。

（北京电力医院　田　婷　陈步星）