冠状动脉瘤并广泛前壁心肌梗死

一、病历摘要

患者男性，33岁，为行冠状动脉介入治疗，入院。患者于劳累时突发胸骨后压榨样疼痛，伴恶心、呕吐、大汗、四肢乏力，就诊于当地医院，ECG及心肌酶学检查诊断为“急性前壁心肌梗死”，经治疗后好转出院，之后未再有胸痛发作，为行冠状动脉介入治疗入我院。

既往史：吸烟10年，10～15支/天。无高血压、糖尿病病史，无扁桃体炎、关节疼痛等病史。

入院查体：脉搏82/min，血压120/70mmHg（1mmHg＝0．133kPa），神志清，贫血貌；双肺呼吸音清，无干、湿性啰音；叩诊心界向左下扩大，心率82/min，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音；腹软，肝、脾肋下未及；双下肢轻度可凹性水肿；神经系统未见异常。

辅助检查：ECG示窦性心律（心率74/min），心电轴左偏，急性广泛前壁心肌梗死恢复期（图1－1）；心脏彩色超声检查示左心房内径57mm，左心室舒张末期内径（LVEDD）64mm，升主动脉内径41mm，室间隔厚度10mm，左心室后壁厚10mm，室间隔中下段至心尖部室壁变薄，稍向外膨出，室壁运动减弱；血常规示白细胞（WBC）4．9×109/L，红细胞（RBC）2．73×1012/L，血红蛋白（HGB）85g/L，血细胞比容（HCT）0．267，血小板（PLT）166×109/L；尿常规示隐血（），RBC 50/μl，尿胆原8．0μmol/L；类风湿因子（RF）159U/ml阳性；血沉（ESR）75mm/1h；抗核抗体（ANA）1∶160，HS阳性；抗环瓜氨酸肽（CCP）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAS）及ENA（抗可提取性核抗原－抗体）多肽谱均为阴性；心肌酶谱肌钙蛋白、MYO均正常。骨髓象示骨髓增生明显活跃，粒∶红（G/E）为2∶1，粒系占60．8%，红系占30%，以中晚红为主，部分呈老核幼浆表现，成熟红细胞轻度大小不一，部分中空区偏大，可见畸形，嗜多染。

诊断：①冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅱ级；②贫血原因待查。

治疗：给予常规抗凝、抗血小板、血管紧张素转换酶、调脂、硝酸酯类及β受体阻滞药等治疗，病情稳定后行冠状动脉造影（CAG），发现左冠状动脉前降支近段可见2．0cm×2．0cm（直径）大小球形动脉瘤（图1－2），造影剂在瘤内呈涡流状流动，远端血管前向血流延迟显影，但无狭窄，确诊为冠状动脉瘤。建议择期行带膜支架介入治疗，但患者因经济困难拒绝介入治疗。

图1－1　心电图示前壁心肌梗死

图1－2　前降支冠状动脉瘤

二、病例分析

冠状动脉瘤（coronary artery aneurysms，CAA）亦称冠状动脉局限性扩张，是指冠状动脉管壁虽保持连续性，但由于壁的薄弱导致冠状动脉局限性管腔扩张或膨胀。此病的临床过程根据基本病因及原发病的严重程度而不同，一般预后不良。CAA是一种非狭窄性冠状动脉疾病，1761年Morgagni公布了世界上第1例尸检冠状动脉瘤。随着影像技术的发展，本病的检出率明显提高，最终诊断均需依赖于CAG。成年人冠状动脉瘤是冠状动脉粥样硬化的一个少见的亚类或变异型，非一个独立临床疾病。冠状动脉粥样硬化是CAA的主要病因，在1组8422例CAG的20例CAA中，50%与动脉粥样硬化有关，而且研究表明，在杂合子性家族性高胆固醇血症的患者中冠状动脉瘤样扩张的发生率较高，男性多于女性，其发生率与年龄、高血压和吸烟无关，低HDL胆固醇、高LDL/HDL比例者发生率较高。其他原因可能与先天缺陷、梅毒、真菌感染、外伤、结节性动脉周围炎、系统性红斑狼疮、马方综合征、川崎病等有关。其发病的病理组织学基础是冠状动脉中层受到各种原因的破坏，使冠状动脉中层薄弱，以结缔组织代之，冠状动脉壁变薄，弹性消失，长期在血压升高、紧张或用力状况下致使动脉壁局部逐渐膨出而形成CAA，其形态可呈梭形和囊状2种。动脉瘤和狭窄通常是并存的，动脉瘤内常有血栓，易引起心肌梗死。本例患者青年男性，无高血压、糖尿病、高脂血症等的危险因素，除孤立的冠状动脉瘤外，无其他冠状动脉节段动脉硬化表现，考虑动脉瘤的形成可能是先天性局部中膜发育异常所致。冠状动脉瘤的临床表现与单纯冠状动脉狭窄无差别，主要表现为心绞痛和心肌梗死，因为冠状动脉瘤样扩张处血管内膜的病理性改变及局部血流动力学异常使其易发生血栓，导致心肌梗死；其次，可能由内膜细胞受损且有足够能产生痉挛的平滑肌细胞导致冠状动脉扩张处的近端和远端与正常血管交界处的血管痉挛。另外，由于相当一部分患者伴有明显的动脉狭窄，故狭窄本身所致的供血障碍甚至中断也可能是心绞痛和心肌梗死的原因之一。该患者CAG结果显示造影剂在瘤内呈涡流状流动，远端血管前向血流延迟显影，但无狭窄，推测其前壁心肌梗死与血液流经扩张节段时出现非层流而引起瘤体内血栓形成有关。冠状动脉瘤亦可能发生血栓，栓塞，瘤体破裂和血管痉挛等并发症，其内膜的病理改变和瘤体内血流速度减慢会导致血栓形成和远端血管栓塞，故猝死的发生率较高，所以，目前在内科保守治疗的基础上，多提倡带膜支架介入治疗。该例患者已发生广泛前壁心肌梗死，再发心肌梗死或其他并发症的危险性较高，应行带膜支架介入治疗。

（山西医科大学第二医院　黄淑田）

三、专家点评

CAA是冠状动脉局限性或弥散性的囊状或纺锤状扩大，病变段冠状动脉管腔内径达血管的1．5～2．0倍定义为冠状动脉扩张，＞2．0倍则定义为CAA，一般CAA的直径为4～35mm（平均8mm）。最早在尸检的发生率为1．47%，CAA在接受CAG人群中的发病率为0．44%～5．4%，发病率差异10余倍的原因，显然是与研究人群不一、CAG适应证掌握不一致有关。我国学者研究的CAG患者中CAA的发病率为0．86%（12/1400）。CAA好发部位依次为左前降支（LAD）、左回旋支、右冠状动脉、左主干，国内研究最多见的部位也是LAD，次之是右冠状动脉、左回旋支和左主干。美国冠状动脉外科研究会（CASS）研究结果表明CAA是冠状动脉粥样硬化的一种变异类型，并不是一种独立疾病。随着经皮冠状动脉成形术的开展及快速发展，在介入治疗后，出现的CAA报道增加，药物释放支架的应用也有可能促使CAA的发生率增加，但目前尚无这方面的大型临床研究。

本例患者为青年男性，CAA发生于LAD，虽然无高血压、糖尿病病史，辅助检查动脉硬化表现不明显，无扁桃体炎、关节疼痛等病史，无风湿系统疾病病史，但其合并主动脉瓣狭窄并关闭不全、贫血、RF及ANA均为阳性，考虑风湿性疾患不能除外。一般认为有CAA的患者多同时伴冠状动脉三支病变，冠状动脉≥75%狭窄病变及并发心肌梗死发生率较高或伴有其他严重畸形，预后不良，应严格监测与随访。经皮介入治疗术后出现的CAA预后较好。过去对本病治疗多主张内科保守治疗，主要给予抗凝、抗血小板药、钙拮抗药和β－受体阻滞药，有严重冠状动脉狭窄病变的CAA者对硝酸酯类药物效果也很好。外科治疗主要采用CAA瘤体切除或结扎并行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）。近年来逐渐出现应用带膜支架治疗严重的CAA病变的研究，已获初步成功。避免了开胸手术，减轻了患者的痛苦，减少了患者住院天数。该例CAA患者应行带膜支架介入治疗。

（山西医科大学第二医院　杨志明）