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近现代医家不同说法

时间:2022-03-30 理论教育 版权反馈
【摘要】:(虽病变在里,但病邪集中地反应于表位,中医称之为表证,或邪在表、病在表。“六经是指太阳、阳明、少阳的三阳和太阴、少阴、厥阴的三阴而言,《伤寒论》虽然称之为病,其实即是证,而且是来自八纲”。

(一)主张半表半里存在

1.民国医家恽铁樵观点 “少阳主半表半里者,少阳之为病,发寒热,先寒而后热,释之曰病邪从里出表,至太阳则恶寒,病邪从表陷里,至阳明则恶热,少阳之外一层为太阳,内一层为阳明,故曰少阳半在表半在里,此犹之可解也,然虽可解,而已有不可解者,太阳有恶寒之病,太阳亦有发热之病,何以少阳之出表者纯粹恶寒,且皮毛为表,肠胃为里,此半表里之少阳,其在皮毛肠胃之间乎?夫三阳既有表有里有半表里”。

并引用日本人喜多村直宽在《伤寒论疏义》中提出的见解:“本经无六经字面,所谓三阴三阳不过假以标表里寒热虚实之义,故非脏腑经络相配之谓也。……本论所谓三阴三阳所以标病位也,阳刚阴柔、阳动阴静、阳热阴寒、阳实阴虚是即常理,凡病属热属阳属实谓之三阳,属阴属寒属虚谓之三阴。邪在表而热实者谓之太阳;邪在半表半里而热实者谓之少阳;邪在里而热实者谓之阳明;邪在表即虚寒者,少阴也;邪在半表里而虚寒者,厥阴也;邪在里而虚寒者,太阴也。”

2.民国医家陆渊雷观点 “六经为人体感病后的抗毒力即西医所谓的自然疗能,中医古书则谓之正气”,“内科之证候多非疾病的本体,而是正气抵抗病毒时所发生的现象,故观察症候可以测知正气抗病的趋势。于是选用方药以利匡救,而达治疗的目的”,认为“六经之名,无关经络与六气(太阳寒水……),为热病症候群之名,且不可望文释义,唯三阳经与三阴经之异,可以概括的解释为‘正气充实,抗病力强者为阳;正气不足,抗病力弱者为阴;病情属实热者为阳,虚寒者为阴’而与《素问·热论》的以表证为阳、里证为阴有本质上的不同。”

而在释96条则言“仲景之论六经沿热论之名,而不袭其实故也……”。热论:太阳→阳明→少阳,“然仲景之少阳,来自太阳,传诸阳明,故柴胡证不可次于阳明之后”,“热论之三阳皆仲景之太阳,故皆可发汗,仲景的少阳即为柴胡证,不可发汗”。“仲景之三阳,皆视抗病力所在而为界说,太阳为在表在上,阳明为在里在下,而少阳自昔称为半表半里,所谓半表半里者,非半在表半在里之谓,谓在表里上下之间也”。“故太阳证在头项,在躯壳,头顶为上,躯壳为表也;阳明证在肠在腑,腑为里,肠行大便为下也;少阳证在胸胁,在胸膜,若膈膜,胸胁与膈膜为上下之间,胸膜为表里之间也,腹膜病部属少阳者,位已近下,虽在表里之间,不能在上下之间故也,余常谓表与上,里与下,常相因,以是推之,其事益明”。

3.现代医家胡希恕观点 病位“是指病邪所反应的病位,不是指病变所在的病位”。(虽病变在里,但病邪集中地反应于表位,中医称之为表证,或邪在表、病在表。

“八纲是指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实而言,其实表里的中间还应有个半表半里,按数来讲本来是九纲,由于言表里,即含有半表半里在内的意思,故习惯上简称八纲”。“表指体表,即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳,则谓为表,若病邪集中地反应于此体部,则称之为表证”。“里指肌体的极里面,即由食管、胃、小肠大肠等所组成的消化管道,则谓为里,若病邪集中地反应于此体部,则称之为里证”。“半表半里指表之内,里之外,即胸腹二大腔间,为诸多脏器所在之地,则谓半表半里,若病邪集中地反应于此体部,则称之为半表半里证”。

“六经是指太阳、阳明、少阳的三阳和太阴、少阴、厥阴的三阴而言,《伤寒论》虽然称之为病,其实即是证,而且是来自八纲”。表、里、半表半里→病位的反应;阴阳寒热虚实六者→病情的反应。“病情势必反应于病位,而病位亦必因有病情的反应而反应,故无病情则亦无病位,无病位则亦无病情……故无论表、里,或半表半里,均有阴阳两类不同的为证反应,三而二之为六,即病之见于证的六种基本类型”。太阳病→表阳证;阳明病→里阳证;少阳病→半表半里阳证;太阴病→里阴证;少阴病→表阴证;厥阴病→半表半里阴证。

反对“执定经络名称不放,附会《内经》诸说而弄不清辨证施治的规律体系,更谈不到透视其精神实质”。

“六经本是八纲,经络名称本来可废,不过本着是通过仲景书的阐明,为便于读者对照研究,因并存之”。“半表半里为诸脏器所在之地,病邪充斥于此体部,往往诱使某一脏器或某几个脏器发病,以是则证情复杂多变,不如表里为证单纯(容易提出概括的特征)”。

4.民国医家陈逊斋观点 “伤寒六经者,阴阳、寒热、虚实、表里之代名词也。太阳、阳明、少阳之代名词也,太阳、阳明、少阳皆为阳病,太阴、少阴、厥阴皆为阴病。太阳、阳明、少阳皆为热病,太阴、少阴、厥阴皆为寒病。太阳、阳明、少阳皆为实病,太阴、少阴、厥阴皆为虚病。阴阳寒热虚实之中,又有在表在里之不同,太阳为表,少阴亦为表,太阳之表为热为实,少阴之表为寒为虚。阳明为里,太阴亦为里,阳明之里为热为实,太阴之里为寒为虚。少阳为半表半里,厥阴亦为半表半里,少阳之半表半里为热为实,厥阴之半表半里为寒为虚”。

5.近代医家刘渡舟观点 在《伤寒论诠解》中引用《素问·阴阳离合论》三阳的开阖枢观念与吴岷的看法,指出“太阳为开,其病为表证;阳明为阖,其病为里证;少阳为枢,其病为半表半里证”,同时指出“少阳胆腑依附于肝,其位也在胁下,与肝表里相连,其气也有枢泄作用,可通达表里内外。外可从太阳之开,内可从阳明之阖,开则为阳,阖则为阴,此即少阳为枢之意。少阳受邪,正邪分争,进退于表里之间,必然影响开阖枢机的不利。当邪胜于正,由外向里,由阳入阴之时,则表现为恶寒;当正胜于邪,能抗邪外出,使邪气由阴出阳时,则表现为发热”。

“病在少阳半表半里,其治既不能发汗,更不能吐下,只有疏解少阳之郁滞,使枢机得利,三焦得通,而达到表解里和的目的,这就叫做和解之法”。

而在他后人所编次的《刘渡舟伤寒临证指要》六经与八纲辨证的部分,将六经病又各自分出表里证。

6.其他现代认为半表半里存在的研究

(1)郁保生:在对时空的相对位置、传变的一般次第、从表里先后治则进行探讨时,指出“三阳病之间转属的条文,无一条言及阳明病转属少阳病,并引用柯琴所言‘阳明无所复传,是知太阳阳明无转属少阳之症’”。论中明示少阳转属阳明的条文虽不胜枚举,也举出了“少阳病虽非表证,但相对于阳明而言,确具有某些表的特点,从而太少合、并病才可不守先表后里之法。”(相对于太阳阳明合病严格的先表后里的治则),最后总结出“少阳病之半表半里证以相对于太阳之表,阳明之里而提出较为合理,即少阳病应位于阳明病之前”。

“正因为少阳病相对于太阳表证具有某些里的特点,相对于阳明里证又具有某些表的特点,故又可谓之非表非里”。这种处于伤寒病过程中的特殊位置,决定了少阳病病变治疗的许多特点,正因其位于半表半里,故转属太阴里证亦为可能。

(2)陈津生:“半表半里应当是半在阳(阳明),半在阴(太阴),少阳应位于阳明之后,太阴之前”并认为依照《康平古本伤寒论》有关半表半里的论述(如148条)皆是注文,虽非仲景原意,但应当深得仲景之心。

(二)主张半表半里不存在或部分否定

1.现代裴永清观点 指出成无己虽提出半表半里,但“并没有把半表半里作为少阳的专有名词来注解”,“成无己的半表半里在不同条文中含义各异,非专用于少阳”。

“论中所说的表里,在不同的条文中所指不一”“仲景所言的表与里之义,每随证情相对用之,并无固定专指之意,统观全书,更不见仲景有‘少阳为半表半里’或‘少阳主半表半里’之词”。

148条的阳微结,不可因为使用小柴胡汤,“便推断阳微结证是少阳证,并把条文中‘必有表复有里’和‘半在里半在外’误解为‘半表半里’”并且认为“少阳的半表半里,仅可于经脉行于体表之部位与开阖枢的角度解释”,而“不可将少阳理解为‘表→半表半里→里’的深浅部位上的‘半表半里’”。

2.现代肖相如观点 认为争论半表半里问题的主因,主要是混淆了实体的解剖定位、六经传变和六经顺序三个不同的观念。六经顺序,六经顺序即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,这是沿用《内经》中的顺序,我们现在这么排列,只是一种习惯,并不代表伤寒的传变顺序;而六经传变则影响因素较多,除了伤寒必始于太阳,终于厥阴是一定的外,自太阳以后的传变则不是固定不变的,因为从《伤寒论》记载和临床实际都表明其传变有其复杂性,有自太阳而阳明者,有自太阳而少阳者,有从阳明而少阳者,亦有从少阳而阳明者。显然,从传变来看,没有办法确定半表半里的位置。直言之,半表半里的位置这个命题没有意义。因为中医的证候以临床表现为依据,也就是说,只有病人出现了往来寒热等典型的少阳病表现时,我们才能确定是在半表半里,而不是撇开证候表现去找病位,这就是中医理论的特色。所谓脏腑定位同样如此,我们说病人是脾虚证,不是依据解剖上脾有变化而提出的,而是依据病人有纳呆、腹胀、便溏、消瘦、乏力等临床表现而确立的,这与西医的思想和方法有根本的区别。所以,这样看来,半表半里在哪里并不重要,重要的是我们要能判断什么是半表半里。如果非要定位不可,我们可以认为,半表半里在少阳经腑。

“八纲辨证是基本纲领;半表半里源于六经辨证,而六经辨证是针对外感病的发生发展过程而提出的一种动态的辨证方法,在六经辨证中不注重表里病位的固定划分,注重的是伤寒从太阳以后的动态发展规律”。

“实质上六经辨证中并没有半表半里的概念,只有少阳病的概念,是后世的医家用八纲辨证的理论和六经进行联系,而提出了半表半里这一概念……但真正按照八纲分析六经是不会出现半表半里的,因为除了太阳病以外应该都是里证,少阳也不例外。要是有半表半里,就与八纲辨证的理论不符了。八纲辨证可以有表里证相兼出现,但绝没有表里之间的证候类型,即‘非表非里’证,亦即半表半里证”。

3.现代余传星观点 认为“少阳病位仍以列居太阳、阳明之间始合仲景本意……仲景著《伤寒论》虽然参考了《素问·热论》的内容,然则其中外感热病日传一经理论,则根据自己的临床经验和体会进行了修正……根据《内经》日传一经顺序诠释伤寒传经规律,并以此认为少阳病当居阳明病之后的论断,显然是不确切的……从仲景对伤寒传经规律与次第的记载情况分析,太阳病或误治,或本经不解有转属阳明者,亦有转属少阳者(见181、185、250、266等条文);少阳病误治亦有转属阳明者(见265条),确无阳明病不解或误治而转属少阳的情况。因此,按仲景对伤寒论传经问题的观点,少阳病病位当居太阳、阳明之间”。

“从六经言,太阳太阴主开,少阳少阴主枢,阳明厥阴主阖……少阳主枢,位居太阳阳明之间亦应为无疑……口苦咽干目眩是少阳病的提纲”。

4.现代经方研究家王玉芝观点 认为“《伤寒论》原文148条的阳微结,指的不是少阳病的病位”而且“少阳病位居于太阳阳明之间不符合六经传变规律、位于太阳阳明之间不能正确解释少阳病的病机和传变、位于太阳太阴之间不能解释少阳病的病机、以同类经脉所属脏腑确立少阳病病位不符合《伤寒论》本义”并认为“应避开传统所定的病位─半表半里和特定的六经传变顺序,把六经病证视为一个个独立存在的证候”,遵循“不追究它的具体传变途径并不影响对证候的认识”。

5.现代李翼观点 认为“成无己的《注解伤寒论》半表半里的观念极不统一”又引用171、48、103等条文认为,“表里既不固定,半表半里只能是虚设,若将少阳说成是半表半里,岂不成了无本之木,故而成氏未将半表半里专指少阳”。

方有执所云:邪在半表半里“入而并入阴则寒,出则并入于阳则热……所以寒热兼作也”与《医宗金鉴》:少阳“中处于半表半里之间,其邪外并于表,半表不解则作寒;内并于里,半里不和则作热,或表或里无常,故往来寒热”。对于以上两者说法李氏认为“邪入半表半里,发病时先出表发寒,又入里发热,如此病机岂不荒唐?正如太阳恶寒发热、阳明病但热不寒均在本经可见,少阳病往来寒热不应通过他经表现。故其病机,只能以‘枢机不利、正邪分争’说明。故知往来寒热乃正邪互胜所为,与半表半里无关。因此可说整个少阳病症状,以半表半里解释根本是多余”。

6.现代蒲正国观点 认为少阳病位在少阳经和少阳腑证。

7.现代赵秀英观点 “病邪既不在表,又不在里,实际上是没有明确的病位,没有病位的疾病是不存在的……病位尚不确定,又怎么形成病证?”“表证和里证是机动的、可变的”,“半表半里是属于少阳经范围之内的一组既有在经之表,又有在腑之里的经证和腑证兼备的混合证型”,“少阳半表半里证的‘半’字不是量词,而是指定词,因此,少阳半表半里可以理解为少阳亦表亦里”。

8.现代武冰观点 在对成无己的半表半里论点进行考证后,同时比对了方有执、尤怡、柯琴、程郊倩、王好古、张景岳、吴谦等古代著名医家观点,又与当代的现行教材及裴永清、柳少青、张子铭、冯世纶、杨明耀、周庚生、赵秀英、王琦、王付、肖相如等医家对半表半里进行了探讨,最后认为“表里阐释事物相对的两个方面,而不是绝对的部位概念”。“少阳不是半表半里之部位……少阳为半表半里的理论是不正确的”。

(三)未明确否认但解释不明者

1.近代经方学家俞根初观点 俞根初把人体分成六个层次,说明病邪浅深与进退。“太阳经主皮毛,阳明经主肌肉,少阳经主腠理,太阴经主肢末,少阴经主血脉,厥阴经主筋膜。太阳内部主胸中,少阳内部主膈中,阳明内部主中脘,太阴内部主大腹,少阴内部主小腹,厥阴内部主少腹”。并将胸腹部位亦分属六以利于辨证。

2.现代杨明耀观点 认为“对半表半里不能机械地说他属于某脏某腑,而应该认为是辨别疾病浅深和发展阶段的代名词”。并认为“柯韵伯所说的,半表半里是区别经界的地面,比较正确”。

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