退变性腰椎失稳及滑脱

椎间盘退变，纤维环松弛及小关节退变，可导致腰椎运动间失稳。X线检查表现为椎间隙狭窄、终板硬化及椎体唇样增生，功能位片可见椎体滑移。因老年椎间盘及小关节退变，所产生的椎骨不能复位的滑移，其椎弓完整者称退变性滑脱。退变滑脱常伴有退变性失稳。

Newmann报道各种滑脱319例中，崩裂滑脱164例，退变滑脱80例，后者为前者的1／2。近年的退变滑脱比崩裂滑脱更常见，女性为男性的4～6倍，是中年以上妇女腰腿痛的常见病因。随着人口老龄化，此症将会更多。

一、病因与病理

脊柱的各节段稳定性要靠以下条件：①被动骨骼韧带系统，即椎体、后关节、椎间盘、韧带；②由肌肉肌腱组成的主动系统；③位于肌肉、肌腱、韧带中的各种张力感受器。其中椎间盘退变是上述结构失常的主要因素。

椎间盘退变引起腰痛可能有以下3种机制：①椎间盘结构和生物力学特性的改变，使神经末梢敏感介质的释放，和神经血管向退变椎间盘内生长；②椎间盘结构和生物力学特性的改变还造成椎体、椎间关节、脊柱韧带肌肉的受力和排列的改变；③椎间盘对所承受的负荷进行吸收和分散的能力降低。

1．椎间盘退变、结构和受力改变 可发生细胞坏死、胞浆释出、自由基及其他基质降解后的分子，其中部分物质使感觉神经末梢敏感，从而引起腰痛。神经纤维和血管正常时不能透入纤维环外环的表层，但在退变椎间盘的纤维环内，甚至髓核都已发现神经和血管，这些改变和腰背痛密切相关。

椎间盘与两个小关节构成三联复合关节，椎间盘退变脱水，弹性降低，使脊柱异常活动增加，小关节受累，病人可有非特异性下腰痛综合征，此为椎间盘退变的第1阶段即失功能期。此期间如能及时休整治疗，尚可复原。

循环重复的或震动的加载方式，使上述退变加重。椎间盘内含物丢失、高度变薄、纤维环退变失去弹性、松弛、膨出、易断裂。其周围的韧带松弛使椎间失稳；失稳的腰椎易伤及小关节，加速其退变，软骨面退变、磨损、脱落、变形、半脱位、滑膜炎，关节囊超限牵拉、松弛、撕裂；三关节复合体均不稳，使周围韧带一侧松弛，另一侧可能超限牵扯，尤其腰前屈超过脊旁肌肉保护性收缩范围时，或微小干扰就会产生腰部酸痛、钝痛以至急性剧痛。反复损伤、纤维修复组织对疼痛的敏感度增加，抗张力减弱，使疼痛逐渐加重，容易再损伤。变位关节不能复原，称为椎间盘退变的第2阶段即不稳定期，可使下腰椎移位的假性前滑，与第17章真性前滑不同。

失稳也可先因小关节原发损伤，对椎间盘的正常运动失去导向和防护，加重椎间盘的劳损退变。在腰椎节段刚度减弱和承载负荷时，其活动的质和量异常，骨性退变比肌肉更快地导致失稳，这与其他部位的痛性功能障碍，以肌肉、筋膜劳损为主者不同，但腰椎失稳也可因相关肌肉等主动稳定系统伤病引起，或因失稳引起肌肉的保护性痉挛收缩、劳损致痛。椎间盘退变又使小关节紊乱。

继之，椎体边缘代偿性增生，小关节肥大变形，椎间盘、关节囊及韧带纤维化变硬，失稳的节段又趋稳定。除少数因骨性增生、黄韧带肥厚等产生压迫症状外，在不稳定期出现的症状减轻，称为第3阶段即再稳定期。这可能是腰痛与椎体增生程度不相并行的可能解释。

2．滑脱机制 椎间盘及韧带退变松弛，使小关节承受着较大的应力，致关节面退变磨损并重新塑形，新的关节间隙逐渐前移，关节间隙也逐渐变成矢状位，使滑脱得以进展，当椎体向前滑到一定程度时，则受纤维环、韧带等牵拉而处于相对稳定状态，滑脱停止进展。

3．腰椎曲度及椎骨结构的改变 是促成退变滑脱的重要因素。第4腰椎常位于腰椎前凸的顶点，活动范围较第5腰椎大，但其防护机制不如第5腰椎，故退变滑脱多发生在L4；滑脱的小关节间隙多呈矢状位，椎弓及椎间关节水平化，减少了对抗前滑的阻力；小关节的形态也是重要因素，马法杰根据Sato工作的启示，将小关节的形态分为X、M、W形。发现下关节突呈W形、关节间隙呈矢状位者，在滑脱组的出现率高达53%，说明此种结构易于发生滑脱。

4．女性月经期韧带松弛 老年妇女骨质疏松的患病率高，故其退变滑脱率亦高；弯腰工作者L4～5椎间隙承受的应力大，退变发生率也高；有人发现患者多伴有其他关节退变，认为是多关节退变的一种，高位腰椎退变滑脱可向后滑移，侧弯严重者也可向侧方移位。

二、临床表现

本症多发生于50岁以上，且女性多见，常以慢性腰痛及间歇性跛行而就诊。病人先出现腰椎及小关节退变的症状，即有腰痛或臀部及大腿后痛，疼痛性质为酸痛、牵扯痛、烧灼痛、麻木或沉重感，劳累弯腰时加重，卧床休息可减轻。疼痛不过膝，亦无定位性放射痛。病人不能坚持弯腰姿势，甚至刷牙、洗头动作亦不能完成。每当弯腰到一定体位时，腰部有断裂感，须直腰休息。

如继发侧隐窝狭窄或椎管狭窄，即出现下肢放射痛及间歇性跛行，下肢无力，行走或下楼梯时可突然跌例，这可能是失稳状态的过度牵拉，刺激韧带中Golgi神经节，反射性地引起下肢肌肉抑制所致。少数重者有会阴部麻木和小便障碍。

1．检查 腰部屈伸活动不均衡，或突然发生绞锁，或在某体位时特别痛，需扶膝才能直立。腰部活动受限。腰部脊旁肌痉挛，腰椎曲度失常，可有前凸增加，侧弯运动两侧不均等，在站、坐、卧位时棘突排列不一致，L4、5或L5S1棘突有位移，下腰棘突处也可有小凹陷及台阶感。病人虽诉下肢麻木，但查不出痛觉丧失区，亦无营养性肌肉萎缩，无定位性神经根损害现象。部分病人有马尾神经受压症状和体征，且较同程度崩裂滑脱者重，这是因为退变性滑脱椎骨的椎弓完整，滑脱间隙的上下椎弓错位重，椎管折曲明显，不像崩裂滑脱有缓冲余地。

2．X线侧位片 当L5高位时，失稳常发生在L5S1间，L5低位时，失稳常发生在L4～5。滑脱73%在L4～5，滑脱程度：水平移位＞3mm，角度移位＞10°，过屈位椎体间位移值≥6%，过伸位≥9%。后前位片显示下关节突呈W形，关节间隙矢状位，关节面磨损增生。斜位片峡部无断裂。椎管造影可显示椎管狭窄程度，及硬膜囊、神经根受压情况。CT扫描可显示小关节增生，关节间隙呈矢状位，但对椎管狭窄的显示不如椎管造影，后者可显示盘黄间隙水平错位造成的椎管狭窄。MRI显示硬膜囊受压程度及椎间盘变性程度。

三、治　疗

退变性滑脱很少发展严重，因而对症状轻，只有腰痛而无马尾神经症状者，应选用保守的对症治疗。如休息，减轻脊柱的负荷，腰腹部肌肉锻炼，前屈受限者应强化背肌锻炼。稍重者围腰保护，口服解痉止痛药。

退变性腰椎失稳滑脱者，微小的干扰即可出现腰椎突然受阻、交锁、痛剧、不敢动。此时，无意识的活动、对抗牵引、旋转复位手法，有时出现弹响，痛立消。某男84岁，腰胀不痛，双小腿无力，X线片L4，5椎间隙Ⅰ度滑脱及退变，悬吊牵引当即改善。

有椎管狭窄性间歇性跛行和神经根压迫性疼痛者，应考虑手术治疗。需手术治疗者10%～30%，手术的目的在于充分减压，并尽量恢复及保持脊柱的稳定性。

目前已达成的共识是：“对于退变性滑脱引起的椎管狭窄，在减压的同时，必须同时植骨融合”。1993年Zdeblick的研究显示，植骨加内固定的融合率为86%，临床优良率为95%；只植骨不用内固定者融合率为65%，优良率为71%。

手术入路：①只有腰椎不稳而无神经压迫者，可取前路椎体间植骨；②有椎管狭窄马尾神经受压者，取后路椎板减压，同时行关节突横突间植骨；③为促进植骨融合，近来应用椎弓根钉棒固定，或TFC做椎体间融合，但因老年骨质疏松者多，器械复位及内固定容易失败，因此对70岁以上的骨疏松病例一般不宜做内固定。因滑脱率一般不超过30%，且多已有增生稳定，可以充分减压，原位后外侧植骨融合。

腰椎滑脱合并椎间盘突出者，比率不大，勿将滑脱的纤维环嵴误作突出，手术时可一并切除突出的椎间盘组织，并植骨融合。

四、腰椎不稳的其他病因

1．腰椎病变 腰椎椎弓峡部不连与脊椎前滑见第17章。

2．脊柱外伤 棘上、棘间韧带断裂、椎间盘纤维环撕裂、椎体玻璃软骨板骨折、椎体压缩骨折等。部分髓核组织突入相邻椎体即Schmorl结，椎间隙变窄，可致脊柱不稳。

3．脊柱姿势性畸形 如驼背、侧弯、肥胖病或椎体前滑造成腰椎前凸过度。

4．腰骶畸形 先天性骨结构变异、肌肉韧带薄弱或缺如。

5．下肢长短不匀、平足 走路增加腰部代偿负担，终致腰椎不稳。

6．马凹背综合征（Swayback syndrome） 腰椎过度前凸，棘突相互碰靠，外观如马背凹陷并有圆背。X线片：腰椎特别前凸，棘突相互紧靠，小关节嵌顿、半脱位、下关节突顶至下一椎板，棘突间、小关节间骨质硬化如象牙，骨刺（椎体前较少），椎间隙退变狭窄致假性滑脱，腰椎不稳。

7．脊柱骨盆关节松弛 月经、妊娠、哺乳、经产妇、绝经后。

（周秉文　叶应陵）