建立人工气腹

满意的气腹是完成有气腹腹腔镜术的前提，而建立气腹或随后第一盲穿所引起的并发症使人们探索采用何种方法以尽量减少这样的并发症。根据国内外的统计资料，大多数医师仍乐于采用闭合法建立气腹，而开放法（Hasson法）建立气腹则主要用于有腹部手术史的患者。不管采用哪种方法穿刺均有一定的并发症率。

（一）穿刺方法

1．直接穿刺法　由Dingfelder于1978年创用，其方法为先在脐部做一1．2cm皮肤切口，用血管钳分离皮下组织至筋膜，然后由术者和第—助手分别提起两侧腹壁，右手腕部旋转用力将穿刺椎鞘直接穿入腹腔，拔除椎芯，送入腹腔镜，利用穿刺针鞘侧孔建立气腹，此法被称为一次性入腹法。此法在国内外仍有个别学者采用。Olvera通过对50例闭合法和25例直接穿刺法建立气腹的比较，认为后者是安全的，但样本小，不足以说明问题。本法的不安全性主要在于：若腹腔内脏或大网膜与脐周前腹壁有粘连存在（如腹部手术史、腹膜炎后、腹部外伤后等），这样的操作极易造成内脏损伤。

2．开放法　由Hasson于1971年创用，目的在于防止由于内脏与前腹壁间粘连存在，使用Veress针（气腹针，Veress　needle）建立气腹和随后的第1戳孔穿刺造成的内脏和血管损伤，主要用于有腹部手术史和明确腹膜炎史的患者。也有的学者对所有的腹腔镜手术均采用该法建立气腹和随后的第一孔穿刺。其方法是在预建立气腹的部位，先切开皮肤和皮下组织，逐渐向深部解剖，切开腹膜后用手指分离粘连，然后置入Hasson针鞘，给予充分固定，通过其上的导管开口充入膨腹介质（一般为CO2）。此法的缺点是费时，术中漏气，并不能完全避免切开腹膜时的内脏损伤。也有用此法造成腹膜后大血管损伤的报道。Bonjer等收集12　444例各种类型的腹腔镜手术行开放法建立气腹引起6例内脏损伤，发生率为0．048%，无腹膜后大血管损伤和气体栓塞的病例。

3．闭合法　为目前国内外最广泛采用的方法，在预作建立气腹的部位先做1．2cm皮肤切口，将Veress针旋转送入腹腔，一般有两次突破感（梭形比圆锥形更为明显）。有的术者还采用滴水试验以验证气腹针是否在腹腔内，如证实气腹针在腹腔内，即接通CO2输气导管，开始注气，形成气腹。此法的优点是简单、省时，术中不易漏气；缺点是Veress针和随后的第1戳孔穿刺可引起内脏和腹膜后大血管损伤。Bonjer等统计48　9335例各类腹腔镜术式，发生内脏损伤404例，几乎涉及所有的腹腔内脏，发生率为0．083%，发生血管损伤368例，几乎涉及所有的腹膜后大血管，发生率为0．075%，并有7例发生气体栓塞。

Champault等调查全法国135个手术组，1988～1994年总计103　852例各类腹腔镜手术与腹壁穿刺有关的并发症，不包括术中操作所引起的并发症。103　852例手术共有386　784个戳孔，每1　000名患者总危险例次为3．2，每1　000次穿刺危险例次为0．8。共发生穿刺出血218例次（其中第1戳孔为115例次），血管损伤47例（涉及腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上静脉、髂静脉、盆腔静脉、腰静脉等），内脏损伤63例（涉及胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠、肝、脾、膀胱等）。作者对几个危险性因素做出评估：①术者经验：术者经验对腹膜后大血管损伤有重大影响，对内脏损伤有一定影响，对腹壁穿刺部位出血无明显影响；②第1腹壁穿刺：第1穿刺点血管损伤的75%；占穿刺部出血的50%；③穿刺针鞘的类型：因穿刺所致的损伤与生产穿刺针鞘的厂家和类型无关（一次性或重复使用性）：穿刺局部出血以梭形穿刺针比圆锥形穿刺针更多见；安全性穿刺并不能预防内脏和血管损伤（26例内脏和血管损伤中，使用安全性穿刺针鞘者10例，非安全性针鞘者16例）。大量的统计资料显示，开放法与闭合法建立气腹相比较，前者更为安全。

（二）判断建立气腹困难的方法

从现象上看，几乎所有的统计资料都显示，开放法比闭合法建立气腹具有很高的安全性和较低的并发症率，特别在腹膜后大血管损伤更是如此。但透过这些资料也可以看出，除粘连于前腹壁的内脏和腹壁血管损伤（开放法也难避免这两种并发症）外，其他损伤均属暴力损伤（腹膜后大血管，血管内注气所引起的气体栓塞等），并非建立气腹和第1戳孔穿刺的固有并发症，因此遵循原则，轻柔操作才是预防这类并发症的关键。

陈训如等提出，不管从何部位建立气腹（一般无手术史者采用脐上、下缘均可，有手术史者远离原切口5．0cm），首先需排除麻醉因素造成的腹肌不松和气腹机及输气导管系统的不畅（如导管内冲洗液阻塞）以及CO2气瓶压力不足等引起的假性充气困难。当启动气腹机后，设定气体流量在Ⅰ～Ⅱ档，流量应在0．7～3．0L／min或以上，腹腔内压力逐渐上升，在2～3min即可完成满意气腹的建立，说明腹腔内无粘连或虽有粘连但不足以影响满意气腹的建立，否则为注气困难，其原因有两个：

1．假性充气困难　气腹针穿入腹内脏器、大网膜、肠系膜、肝镰状韧带、腹膜前或腹膜后，在这些情况下，调整气腹针位置后可顺利注气，我们称这种现象为假性充气困难。如术者缺乏经验则有可能将这种情况判断为真性充气困难而致中转开腹，但不致造成严重并发症。

2．真性充气困难　气腹针经致密粘连穿入腹内脏器内（如胃肠道等）或腹腔内，但因腹腔内脏与前腹壁形成广泛而致密的粘连（尤其是腹部大手术伴严重感染之后或结核性腹膜炎后），使腹腔内容积变小，气体膨胀困难，在这种情况下，虽经调整气腹针位置仍无法顺利建立气腹，我们称这种现象为真性充气困难，应终止腹腔镜手术。此种情况不会被判为假性充气困难，因此也不会因继续腹腔镜手术而引起内脏损伤等严重并发症。

只要掌握了正确判断真性充气困难与假性充气困难的方法，闭合法建立气腹比开放法更安全，至少可以避免切开腹膜时的内脏损伤。

（三）建立气腹注意的事项

术者应时刻牢记，在建立气腹过程中所致的腹内脏器损伤、腹膜后大血管损伤等大都属暴力操作所致的严重并发症，因此在建立气腹过程中，遵循原则，轻柔操作，严防暴力是非常重要的。气腹针穿入实质性器官和空腔器官的后果比穿刺针鞘要轻得多，这是由于气腹针损伤小，经致密粘连穿入空腔器官，拔针后针孔随即被粘连所封闭。用闭合法建立气腹过程中应注意：

（1）对每一例都应视为腹腔内有粘连存在者，均应按前述的方法建立气腹，不可采用直接穿刺法。

（2）在建立气腹过程中一定要排除麻醉不满意，腹肌不松弛等因素形成的假性腹内高压。

（3）在建立气腹时一定要检查CO2气瓶压力是否满意，一般应＞24kPa（18mmHg），气腹机的各指示仪表工作是否正常，输气导管内是否有液体存在等，这些因素均可影响对建立气腹是否满意的判断。

（4）有手术史的患者建立气腹时应远离原切口5cm。

（5）为腹腔内无感染史的患者建立气腹，脐上、下缘途径均可，脐下途径产生假性充气困难的机会较脐上少（避开了肝镰状韧带）：皮肤切口应稍大于穿刺针鞘的周径，使针易入腹腔。

（6）在气腹针或穿刺针鞘穿入腹腔过程中，一定要术者和助手提起两侧腹壁，一定要有两次突破感，梭形针比圆锥形针更明显，此即针、锥克服了腹壁筋膜和腹膜的阻力而进入腹腔，穿刺针应稍向左、右上腹偏斜以避开镰状韧带；穿刺针入腹后，将针芯向外拔出2～3cm，再推针鞘2～3cm；在穿刺过程中如有嵌顿感觉应特别注意手腕用力的大小，统计显示，有这种感觉时更易招致内脏和血管损伤；用穿刺针穿刺腹壁的时机应是向腹腔内灌注气体3．0～3．5L，腹内压在1．5kPa（11．25mmHg）左右，此时腹壁较松，有助于提起前腹壁。

（7）在建立气腹困难需调整气腹针位置时，应将气腹针完全拔出体外，再次穿刺，一般以2次～3次为宜。

（8）完成满意的气腹后行第1戳孔穿刺，置入腹腔镜后，详细检查腹腔内有无脏器损伤，腹膜后有无血肿，在做其他戳孔穿刺后，应对第1戳孔及周围再做检查，以了解该孔有无出血及粘连于该部的内脏有无损伤。