李东垣及其著作

李杲，字明之，晚号东垣老人，金代真定（今河北正定）人。李东垣家境豪富，幼时曾随舅父王从之学习《论语》和《孟子》，跟冯叔献研读春秋。后又自建书院，拜范仲淹之后范尊为师，学习儒学。时年20余，母亲患病，为庸医所误，东垣“痛悼不知医理而失其亲”，捐千金拜在易州张元素先生门下。李氏全面继承了张元素的学术思想和治疗经验，进一步发展了易水学派的学术思想。他的主要学术主张是“内伤脾胃，百病由生”，认为在临床上，各种疾病的发生，包括外感病在内，都以“内伤”，即体内正气的损伤为主要因素。他又根据《素问·太阴阳明论篇》人“有胃气则生，无胃气则死”的观点，加以发挥，认为人体正气应以脾胃之气为本，所以他主张“人以胃土为本”，“百病皆有脾胃衰而生也”，创立了内伤脾胃学说。在治疗上主张以补脾胃之气为主，善用补气、升阳、散火、除湿等法。其主要著作有《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》等。

（一）脾胃内伤为疾病发生的根本原因

李东垣《脾胃论》中引述了《素问》之论，认为各种疾病的发生，皆以脾胃之气的损伤为先决条件：“《平人气象论》云：人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，非肝不弦，肾不石也。历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”［44］

同时，脾胃又是人体气机升降之枢，人体气机正常与否也与脾胃功能密切相关。太阴脾主升运，使清阳之气上滋心肺；阳明胃主降纳，使浊阴之气下达肝肾。“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也……损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降亦病焉。”［44］

因此，东垣认为临床上一切疾病的发生，包括外感病在内，都以脾胃的损伤为主要原因。尽管他没有把失眠证作为独立病证加以阐述，但在失眠证的相关治方中也反映出了他以调理脾胃为主的治疗特点。对于脾胃功能的调治，在脾胃的升清与降浊功能中，东垣更重升清，如其所述“且饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛；升者，充塞头顶，则九窍通利也。”［44］为此，他在治疗上尤其重视温补脾胃之阳气，创升举脾胃阳气、升阳散火、甘温除热等脾胃病治疗之法。

（二）脾胃气虚、阴火上干的病机认识

东垣认为饮食不节、劳役过度和七情过伤等因素可导致脾胃气虚，谷气下流，而使心火独亢，阴火上冲，进而出现心悸、心烦而不眠。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。盖阴火上冲，则气高喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪。脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其营卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。”［44］

关于李氏“阴火”之说，历代医家见解颇多，但笔者认为，东垣所指当为由于脾胃阳气之虚而引起的脏腑内生之火，它有别于六淫之火与阳气过亢之“壮火”，故李氏以“阴火”名之，实际上它包含了心之君火与下焦肝肾之相火，以及包络之火等多种内生火邪，其性易乘虚上凌，干扰心神，更可引起心火暴甚，火乱于心，因此其与心烦失眠证的发生有着极为密切的关系。《脾胃论·清暑益气汤》曰：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，营血大亏，营气伏于地中，阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少；且心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰悗；悗者，心惑而烦闷不安也。是清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中，使周身血逆行而乱。”［44］《脾胃论·安养心神调治脾胃论》则更加明确地论述了阴火与心神的关系：“夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。心脉者，神之舍，心君不宁，化而为火，火者，七神之贼也。故曰阴火太盛，经营之气，不能颐养于神，乃脉病也。神无所养，津液不行，不能生血脉也。心之神，真气之别名也，得血则生，血生则脉旺，脉者神之舍。若心生凝滞，七神离形，而脉中唯有火矣。”［44］心神与阴火可互为因果，心君不宁，化而为火，则生阴火；脉以供血，心以藏神，阴火所伤，血无以生，神无以养，则七神离形。

（三）调理脾胃是治疗的根本所在

对于心烦失眠证的治疗，李杲认为其根本在于调理脾胃，因为脾胃既是元气生发的根本，又是制伏阴火上乘的关键，七情所伤，由乎心神，心君不宁，化生阴火。治疗上当调脾胃，使胃气得舒，升降和顺，则心无凝滞。李氏从药物治疗和精神治疗两方面，阐发了治疗之法。

如《脾胃论·安养心神调治脾胃论》曰：“《灵兰秘典论》云：心者，君主之宫，神明出焉。凡怒、忿、悲、思、恐、惧，皆损元气。夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。心脉者，神之舍，心君不宁，化而为火，火者，七神之贼也。故曰阴火太盛，经营之气，不能颐养于神，乃脉病也。神无所养，津液不行，不能生血脉也。心之神，真气之别名也，得血则生，血生则脉旺，脉者神之舍。若心生凝滞，七神离形，而脉中唯有火矣。善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞，或生欢忻，或逢喜事，或天气暄和，居温和之处，或食滋味，或眼前见欲受事，则慧然如无病矣，盖胃中元气得舒伸故也。”［44］通过调理脾胃，并加以精神诱导，使脾胃中的元气得舒，心无凝滞，而使心神得安。

《兰室秘藏》在论治妇人血崩而导致的血虚“不得眠卧”时，提出了“宜大补脾胃而升举血气……以大补气血之药养脾胃，微加镇坠心火之药治其心，补阴泻阳”［134］的治疗方法。他主张以补中益气汤配合朱砂安神丸来使用，如《内外伤辨惑·饮食劳倦论》论补中益气汤加减法云：“少加黄柏以救肾水，能泻阴中伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。如气浮心乱，以朱砂安神丸镇固之则愈。”［135］朱砂安神丸之治，可镇阴火之浮行而安心神，养上焦元气，《东垣试效方·烦热发热门》朱砂安神丸条：“心病神乱，怔忡，兀兀欲吐，胸中气乱而热，皆膈上血中伏火，蒸蒸而不安。宜用权衡法，以镇阴火之浮行，以养上焦元气。”［119］朱砂安神丸由朱砂、甘草、黄连、当归、生地黄组成，《温热经纬》释其方云：“朱砂具光明之体，赤色通心，重能镇怯，寒能胜热，甘以生津，抑阴火之浮游，以养上焦之元气，为安神之第一品；心苦热，配黄连之苦寒泻心热也，更佐甘草之甘以泻之；心主血，用当归之甘温归心血也，更佐地黄之寒以补之。心血足而神自安，心热解而形自宁也。”［120］可见李氏在调理脾胃的总的治疗方法指导下，创造性地把补元气，升血气，泻阴火，安心神等治法结合在一起，是富于临证经验的有效方法。

（四）善用风药的用药特色

在药物治疗上，东垣善用风药，这也是与其对于脾胃病的治疗重在升发阳气的学术主张分不开的。风药之名虽首见于东垣之书，但其师张元素先生在《医学启源》中已有所论：“药有气味厚薄，升降浮沉，补泻主治之法，各各不同……”［121］，并按其性能将其归纳为“风升生”、“热浮长”、“湿化成”、“燥降收”、“寒沉藏”五类。“风升生”一类收载有防风、羌活、升麻、柴胡、葛根、威灵仙、细辛、独活、白芷、鼠粘子、桔梗、藁本、川芎、蔓荆子、秦艽、天麻、麻黄、荆芥、薄荷、前胡20种。以上药物，味薄气轻，性能升散。东垣对于脾胃病的治疗以升举脾胃阳气为主，善用风药以升阳气、泻阴火、散郁火、舒肝郁。在失眠证的治疗用药中，这一用药特色亦十分明显。如《兰室秘藏》所载治疗“精神短，不得睡”的养神汤，就使用了升麻、川芎、柴胡等风药；用“治诸恶疮血出多，而心烦不安，不得睡眠”之圣愈汤，以及《脾胃论》所载治疗痰厥头痛，不得安卧的半夏白术天麻汤，也分别应用了川芎、天麻等风药。现代药理研究证明，升麻、川芎、柴胡、天麻等药物，均对中枢神经系统有镇静作用。如研究发现北升麻酊剂及升麻素均有镇静作用；川芎煎剂灌胃可使戊巴比妥钠引起的小鼠睡眠时间延长，川芎挥发油对动物大脑活动也具有抑制作用；许多实验证明，多种柴胡制剂及及柴胡的根、果实中提取的粗皂苷及柴胡皂苷元A等均有明显的镇静作用；天麻水剂及天麻中所含的天麻素、香荚兰醇等均能使小鼠自发活动明显减少，且能显著延长戊巴比妥钠或环己烯巴比妥钠引起的小鼠睡眠时间［122］。