溶血性贫血红细胞破坏的征兆

溶血性贫血（hemolytic anemia，HA）是红细胞的破坏增加、红细胞寿命缩短，骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损而发生的一组贫血。骨髓制造红细胞的代偿功能甚强，成人可达正常造血的6～8倍，如红细胞破坏增加，骨髓造血足以代偿其损耗，则不发生贫血，这种情况称为溶血性疾病。正常情况下，成熟红细胞的平均寿命为120d，其消亡场所有2个：①在血循环破坏称血管内溶血或细胞外溶血；②在肝脾等单核－巨噬系统的巨噬细胞内破坏，称为血管外溶血或细胞内溶血。

【临床分类】

1．按溶血的部位分类，可分血管内溶血和血管外溶血。

2．按病因和发病机制分类，按病因可分为先天性（或遗传性）缺陷和后天获得性两大类；按发病机制可分为红细胞内因性和红细胞外因性。内因性是指红细胞本身存在缺陷，包括红细胞膜异常、红细胞内某些酶缺陷以及血红蛋白异常所致的溶血；外因性是指红细胞本身并无异常，因其所处环境因素异常使红细胞破坏加速而导致的溶血。除阵发性睡眠性血红蛋白尿外，所有红细胞内因性溶血性贫血都是先天性的。

【发病机制】　不同类型的溶血性贫血发病机制有所不同，但红细胞溶解都必先有膜的完整性遭到破坏，膜的完整性遭到破坏既可是正常的红细胞受到异常的环境因素直接破坏所致（如各种机械因素所致的溶血），也可因红细胞膜存在缺陷，使膜易受损伤或易被吞噬细胞辨认清除。红细胞膜的缺陷又分原发性和继发性缺陷，原发性膜缺陷又分先天性（如遗传性环形红细胞增多症）和后天获得性（如阵发性睡眠性血红蛋白尿）。继发性膜缺陷的原发病不在膜，而是由于红细胞的酶或血红蛋白等的异常和（或）外在因素异常，最终影响到膜的组成、结构或红细胞功能而被破坏或清除。

【临床表现】　溶血性贫血的临床表现与溶血的速度、程度和场所有关。分急性和慢性溶血性贫血两种，慢性溶血性贫血的病程中可有急性溶血（溶血危象）发作。

1．急性溶血性贫血或慢性溶血性贫血急性发作　起病急，进展快，可有严重的腰背疼痛及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后高热、烦躁，这是由于红细胞在短期内大量破坏，其分解产物对机体的毒性作用所致，可出现血红蛋白尿。由于贫血、缺氧可出现烦躁或嗜睡，严重者可致昏迷、休克和心功能不全。溶血产物对肾小管的毒性作用可引起肾小管细胞坏死，血红蛋白沉积于肾小管致管腔阻塞及急性溶血时的严重缺氧和周围循环衰竭，最终可导致急性肾衰竭。

2．慢性溶血性贫血　一般起病缓慢，症状轻微主要为慢性贫血的临床表现。具有贫血、黄疸和肝脾大三大特征。慢性溶血引起长期的高胆红素血症，可导致胆石症和肝功能损害。某些遗传性溶血性贫血可有反复发作的下肢溃疡以及骨骼系统的异常。

慢性溶血性贫血过程中可出现病情急剧加重，全血细胞减少，网织红细胞减少或消失，骨髓象增生减低，称为再生障碍性危象。

【辅助检查】

1．提示溶血的实验室检查

（1）提示血管内溶血检查：①游离血红蛋白增高（正常为10～14mg／L）。②血清结合珠蛋白降低（正常为0．5～1．5g／L）。③血红蛋白尿。尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性。④含铁血黄素尿阳性。

（2）提示血管外溶血检查：①总胆红素增高，以血清间接胆红素增高为主。慢性溶血性贫血病人由于长期高胆红素血症导致肝功能损害，可合并肝细胞性黄疸。②24h粪胆原和尿胆原排出量增加。

（3）其他提示红细胞破坏增多的检查：乳酸脱氢酶升高；外周血涂片镜检发现破碎红细胞或红细胞碎片。

2．提示骨髓代偿增生的实验室检查

（1）网织红细胞增多，可达0．05～0．20以上。

（2）外周血涂片出现幼稚细胞，通常是晚幼红细胞，严重溶血时可见幼粒细胞。

（3）骨髓幼红细胞增生，以中幼和晚幼红细胞为主，形态正常。

3．提示红细胞有缺陷、寿命缩短的实验室检查

（1）红细胞形态改变，血片中可见球形细胞增多或靶形、椭圆形、破裂细胞等。

（2）红细胞吞噬现象自身凝集反应，自身抗体、补体等吸附在红细胞膜上时，骨髓涂片可观察到巨噬细胞吞噬红细胞现象。当血液内有凝集素时，可有红细胞自身凝集现象。红细胞被吞噬或出现凝集反应均提示溶血。

（3）红细胞渗透脆性异常，正常红细胞在0．45%～0．38%的盐水中开始溶血，于0．34%～0．30%的盐水中完全溶血。球形红细胞可能在0．51%～0．72%的盐水中就开始溶血，而在0．45%～0．38%的盐水中已完全溶血，显示对低渗盐水的抵抗力减低。靶形和镰形红细胞则相反，显示对低渗盐水的抵抗力增强。

（4）红细胞寿命缩短，红细胞寿命可用放射性核素51Cr标记红细胞的方法进行测定。

【诊断与鉴别诊断】　首先根据病史、临床表现和实验室检查肯定溶血性贫血的存在，然后进行病因诊断。

1．诊断　临床上有急性或慢性溶血性贫血的临床表现，实验室检查有贫血、红细胞破坏增多、骨髓代偿性增生及红细胞有缺陷或寿命缩短的证据，此时可以肯定溶血性贫血的诊断。

2．鉴别诊断　① 失血性、缺铁性或巨幼细胞贫血的恢复早期，可有贫血及网织红细胞增多；② 家族性非溶血性黄疸，病人有非胆红素尿性黄疸而无贫血；③ 骨髓转移瘤，有幼粒、幼红细胞性贫血、成熟红细胞畸形、轻度网织红细胞增多。以上情况虽然部分临床表现类似溶血性贫血，但本质不是溶血，故容易鉴别。

【治疗】　祛除病因和诱因是溶血性贫血治疗的关键，应积极寻找并根据诱因和病因进行防治。对症治疗包括药物治疗、输血、脾切除术及血浆置换术。

【转院要求】　病人出现贫血伴有黄疸、酱油色尿；实验室检查正常细胞贫血，网织红细胞计数明显增多；尿常规提示血红蛋白尿；总胆红素增高，以血清间接胆红素增高为主者应首先考虑诊断溶血性贫血，但需转上一级医院进一步进行溶血的病因诊断，由上一级医院制定合理的治疗方案。

【预防及病人教育】　溶血性贫血的预后视引起溶血的病因不同而不同。应积极控制诱发或加重溶血发作的诱因如避免滥用药物，有感染者应积极控制感染。