骨髓增生异常综合征鼻子出血

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA，简称再障）是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。再障的发病率为7．4／10万人口；可发生于各年龄段，老年人发病率较高。男女发病率无明显差别。

【病因和发病机制】

1．病因　发病原因不明确，可能为：①病毒感染；②化学因素；③长期接触X射线、镭及放射性核素等可影响DNA的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成，造血干细胞数量减少。

2．发病机制　①造血干祖细胞缺陷，包括质和量的异常。②再生障碍性贫血病人骨髓活检除发现造血细胞减少外，还有骨髓“脂肪化”、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死；部分骨髓基质细胞体外培养生长情况差，其分泌的各类造血调控因子明显不同于正常人；骨髓基质细胞受损的再障做造血干细胞移植不易成功。

3．免疫异常

【临床表现】

1．重型再生障碍性贫血（SAA）　起病急，进展快，病情重；少数病人可由非重型进展而来。贫血多呈进行性加重，苍白、乏力、头晕、心悸和气短等症状明显。多数病人有发热、体温在39℃以上，个别病人自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。以呼吸道感染最多见，其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤、黏膜感染等。感染菌种以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。不同程度的皮肤、黏膜及内脏出血。皮肤表现为出血点或大片瘀斑，口腔黏膜有血疱，有鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血等。内脏出血时可有呕血、咯血、便血、血尿、阴道出血、眼底出血和颅内出血，后者常危及生命。

2．非重型再生障碍性贫血（NSAA）　起病和进展较缓慢，病情较重型轻。贫血呈慢性过程，常见苍白、乏力、头晕、心悸、活动后气短等。感染相对易控制。上呼吸道感染常见，其次为牙龈炎、支气管炎、扁桃体炎，而肺炎、败血症等重症感染少见。常见感染菌种为革兰阴性杆菌和各类球菌。出血倾向较轻，以皮肤、黏膜出血为主，内脏出血少见。多表现为皮肤出血点、牙龈出血、女性病人阴道出血，出血较易控制。久治无效者可发生颅内出血。

【辅助检查】

1．血象　SAA呈重度全血细胞减少：重度正细胞正色素性贫血，网织红细胞百分数多在0．005以下，且绝对值＜15×109／L，中性粒细胞＜0．5×109／L，淋巴细胞比例明显增高；血小板计数＜20×109／L。NSAA也呈全血细胞减少，但达不到SAA的程度。

2．骨髓象　SAA多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少且形态大致正常，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚。NSAA多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红系及巨核细胞减少，淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高，多数骨髓小粒空虚。骨髓活检显示造血组织减少。

3．发病机制检查　CD＋4细胞∶CD＋8细胞比值减低，Th1∶Th2型细胞比值增高，CD＋8T抑制细胞、CD＋25T细胞和γδTCR＋细胞比例增高，血清IL－2、IFN－γ、TNF水平增高；骨髓细胞染色体核型正常，骨髓铁染色示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性；溶血检查均阴性。

【诊断和鉴别诊断】

1．诊断　诊断标准：① 全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0．01，淋巴细胞比例增高；②一般无肝、脾大；③骨髓多部位增生减低（小于正常50%）或重度减低（小于正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件者作骨髓活检可见造血组织均匀减少）；④ 除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、MDS（骨髓增生异常综合征）、免疫相关性全血细胞减少、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、某些急性白血病、恶性组织细胞病等。

2．鉴别诊断　阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH），骨髓增生异常综合征（MDS），恶性组织细胞病相鉴别。

【治疗】

1．对症治疗　预防感染采取保护性隔离；避免出血，防止外伤及剧烈活动；杜绝接触对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物；必要的心理护理。给予成分输血、止血及控制感染。通常认为血红蛋白低于60g／L且病人对贫血耐受较差时，可输注浓缩红细胞。血小板低于10×109／L，可输注血小板悬液。

2．针对发病机制的治疗

（1）免疫抑制治疗：抗淋巴／胸腺细胞球蛋白（ALG／ATG）、环孢素、环磷酰胺、甲泼尼龙等。

（2）促造血治疗：雄激素、造血生长因子等。

（3）造血干细胞移植对40岁以下，无感染及其他并发症、有合适供体的SAA病人，可考虑造血干细胞移植。

【转院要求】

1．初诊怀疑再生障碍性贫血病人要转往上一级医院确诊，由上一级医院制定合理的治疗方案。

2．已确诊的再生障碍性贫血病人出现严重并发症如重度感染、贫血、出血时，或重型再生障碍性贫血应及时转院。

3．转院时，医生应告知病人及其家属转院途中有出血加重及颅内出血的危险性。社区医生应当陪同转院，并做好途中的抢救准备。

【预后及病人教育】　如治疗得当，NSAA病人多数可缓解甚至治愈。SAA发病急、病情重，治疗费用高，以往病死率极高（＞90%）；近年来，随着治疗方法的改进，其预后明显改善，但仍约1／3的病人死于感染和出血。教育病人加强劳动和生活环境保护，避免暴露于各类射线，不过量接触有毒化学物质（如苯类化合物等），防止各类感染，尽量少用、不用可能损伤骨髓的药物。预防感冒和出血，定期到医院复诊。