外周神经损伤

一、原因及机制

在麻醉和手术期间，神经损伤的发生率到底有多少目前尚无确切资料。但在1990年美国有关麻醉索赔的资料表明，其中15%是因为神经损伤。与体位相关的外周神经损伤主要是指因牵拉、压迫或缺血而引起神经细胞结构和功能的改变。有些神经纤维分布在体表，在两个固定点之间的距离也较长，特别容易受到牵拉和压迫而损伤。尤其是在固定体位或体位变动时，由于着力点不当而使软组织、神经或血管所承受的牵拉和压力超过其所能耐受的生理限度，即可引起损伤。有的神经行走在骨骼的附近或就在骨骼表面，也很容易受到周围组织的压迫而导致损伤。牵拉和压迫不仅可直接使神经纤维的结构发生改变，而且可使通过神经纤维的血管受压或拉长变细，使其血流灌注减少或完全中断，结果因缺血而导致神经营养性变性和功能损害。压迫损伤一般都是神经通路的某一点受到压迫而损伤的，受压面积越小，神经所承受的压强越大，损伤也越严重。当患者处于清醒状态，因神经缺血可引起疼痛或麻木，患者则可以主诉或改变位置，不至于因长时间缺血而导致神经功能的损害。但在全麻时，患者失去了自我保护能力，即使发生神经纤维的过度牵拉或缺血，患者因失去知觉而毫无反应。当牵拉或缺血时间过长，则可导致神经功能的障碍。

1．尺神经损伤　上肢主要的神经中，尺神经是围术期最易出现损伤并致残的部位，它多发于全身麻醉的患者，大约占全部外周神经损伤的28%。在麻醉期间，发生尺神经损伤的机制尚不清楚，在许多情况下，即使非常小心地放置枕垫和肘部位置以保护尺神经，但神经损伤还是发生了。有人认为，尺神经沟外压综合征可能是术后尺神经损伤的机制。尺神经的径路非常表浅，尤其在肘部尺神经沟部，很容易因直接受压而缺血损伤，导致麻痹。上肢的活动度较大，可因自身的重力、或放置角度的改变而使尺神经过度牵张，或因床的边缘或不平整的敷料直接压迫尺神经沟，结果使尺神经受损引起尺侧肌肉麻痹。有时术前的体位很合适，但在术中可因手术操作、麻醉过浅等原因而使体位改变，常可使肢体处于危险位置。在临床有时将上肢包裹后置于床边，如果包裹不严或过松，可使上肢尺神经沟正好压在床边，这是十分危险的。当肘部完全屈曲时间过长，也可能因牵拉作用而导致缺血和尺神经损伤。

2．臂神经丛损伤　由于上肢的活动范围较大，神经分布比较集中，臂神经丛特别容易因体位不当而受到损伤。臂神经丛主要由C5～8和T1脊神经的前支组成，经过很长的径路最后分布到前臂和手掌。其分布有几个比较集中部位，如肌间沟、锁骨上、腋窝及肱骨部，在这几个部位可因压迫或牵张使臂神经丛受损。对神经的过度牵张是引起神经损伤的主要原因。在麻醉状态下，患者对疼痛无反应，肢体或颈部的过度移动都可能使臂神经丛长时间的牵张和缺血，导致不同程度的神经功能障碍。因此，在固定上肢时应特别小心。手术时患者头部过于垂仰，在麻醉状态下上臂长时间垂于床边，可因压迫和牵拉而引起高位（C5～6）臂神经丛损伤。以束带固定上肢时，如头转向对侧或颈部向对侧屈曲，可使臂神经丛的张力明显增加，尤其是头部旋转同时屈曲时，张力更大。上肢伸直水平过度外展可引起低位（T1）臂神经丛损伤。如以肱骨头为支点，使上肢向背侧过伸时，或被床边或其他固定物直接压迫，都可使臂神经丛损伤，如再加上头颈位置的改变，神经损伤则更严重。

近期有研究提示在开胸手术中，臂丛神经损伤与胸骨正中切开有关。胸骨切开牵拉可对臂丛神经造成牵拉或压迫。另外，第1肋骨骨折也可能是造成术中臂丛神经损伤的原因。

3．坐骨神经损伤　一般来说，在仰卧位时坐骨神经可由皮肤、软组织和臀部肌肉所保护，不容易受到损伤。但如果手术体位不当，使坐骨神经的任何部位压在手术床的边缘或其他坚硬的固定器上，都可能因压迫而损伤神经，尤其是明显消瘦或营养不良者更易发生。如在膝关节镜检查或手术时，为了固定下肢常将硬固定物或沙袋放置在腘窝下；为了固定骨盆而将固定物放置在臀部等。

4．腓神经损伤　腓总神经路径位于腓骨小头的表层，其位置非常表浅，在体表的投影相当于从腘窝上尖至腓骨小头的连线，在腓骨颈处极易触及。在截石位或侧卧位时，可因搁腿支架或其他硬支撑物的长时间地直接压迫或挤压而引起腓总神经的损伤。最近发现腓神经损伤有时可出现在远离腓骨小头的部位，这可能是弹力绷带的压迫而引起的。

二、临床诊断要点

1．发生尺神经损伤，术后患者常主诉握力降低，检查可发现尺侧皮肤感觉异常。其临床表现可因损伤的部位或程度不同而异。肘部尺神经损伤时，指深屈肌尺侧半瘫痪，环指和小指不能屈曲，感觉障碍的范围较大，尺神经所支配的手掌、手背及手指的皮肤感觉都丧失。腕部尺神经损伤后可表现为腕屈肌无力，小指外展或对指无力，尺侧手指和手掌部皮肤感觉有不同程度的减退。如果发生完全性尺神经损伤，其功能恢复是十分困难的，最后可因手掌部的肌肉废用和挛缩而呈爪状。

2．臂神经丛损伤的诊断并不困难，如果术后第一天发现患者的颈部或上肢不明原因的疼痛，并伴有局部的感觉障碍或运动异常，应首先想到神经损伤的问题。这种损伤可累及整个臂神经丛，即C5～T1，但比较少见。一般损伤C5～7者较多，表现为上臂及前臂的功能障碍。有时也可损伤低位臂神经丛（C8～T1），而引起手掌的功能障碍。

3．坐骨神经高位损伤时，可引起股后肌群以及全部小腿肌和足肌的麻痹，膝以下的运动消失，呈现足下垂畸形，膝以下大部分皮肤的感觉也丧失。坐骨神经的分支腓总神经在手术期间也容易受损伤。如发生腓总神经的损伤，术后患者的小腿肌前群、外侧群和足背短肌功能障碍，足不能背屈和外翻，而呈下垂内翻状，即马蹄内翻畸形。小腿前外侧与足背部的感觉功能丧失。

三、预防

1．术前病史与体格的评估。大量研究提示患者的一些自身因素与围手术期周围神经的损伤关系密切。比如年龄大、吸烟、酗酒、糖尿病、血管疾病及过度肥胖的患者，周围神经损伤的概率高。为此，临床上应特别注意这些易发人群的神经保护措施，应根据神经解剖关系，正确放置手术患者的体位。

2．衬垫表浅的外周神经。操作原则是在清醒状态下能最大限度地避免对神经的牵拉；尽可能避免坚硬物体对神经的直接压迫并尽量增加外部压力的作用面积。

3．术中适时变换体位。术中长时间维持同一种体位会增加神经损伤的危险，特别是一些高危人群，如消瘦、营养不良、截石位等，应特别注意。髋部过度屈曲同时膝关节过度弯曲也都将会牵拉并可能损伤坐骨神经，术中髋关节的弯曲不应＞90°，而且在截石位后，应该十分谨慎地确认膝关节部位的屈肌没有被拉紧。如果可能，应尽量缩短患者处于同一种体位的时间。在体位发生改变时，应特别警惕外周神经损伤的可能性。对于特殊体位应在肘部放置凝胶垫或其他软垫。

4．美国ASA协会提议对仰卧位的患者，应把双手安放在托手架上，保持前臂在中立位或旋后位；也可以将双手安放在身体的两侧并保持前臂位于中立位置。他们还认为肘部过度弯曲可增加尺神经损伤的概率，但在弯曲的具体度数上还未达成共识。有学者提出肘关节弯曲＞100°就可使尺神经受到牵拉，并绷紧尺神经沟韧带，使尺神经直接受压。无论患者是仰卧位还是俯卧位，上臂的过度外展都可增加臂丛神经损伤的机会。因此多数学者认为上臂的外展应＜90°，少部分学者则认为应＜60°。

四、治疗及预后

根据神经结构和功能的改变，外周神经损伤可分三类。神经功能性麻痹损伤是指神经功能不全或丧失，但未发现神经结构改变的证据。一般无需特殊治疗，在6周内可完全恢复。轴突断裂伤是指神经细胞的轴索发生断裂，但神经鞘和结缔组织仍然保留。轴索受损的远端发生退化，并以每天1mm的速度再生，功能逐渐恢复，但对于长纤维则需要1年或更长的时间，理疗对预防关节功能和骨骼肌的退化起一定作用。如果神经断裂伤同时引起轴索、神经鞘及结缔组织的完全离断，损伤远端则发生退化，神经功能难以恢复。

（江　楠）