食道和气管连接处有压迫感

吸入性肺炎（aspiration pneumonitis）系吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。

一、病因学

临床上吸入胃内容物，由于胃酸引起的肺炎较吸入碳氢化合物液体为多见，且更为重要。煤油、汽油、干洗剂、家具上光剂等有时可误吸，多见于儿童。正常人由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，一般食物和异物不易进入下呼吸道，即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出。在神志不清时如全身麻醉、脑血管意外、癫发作、酒精中毒、麻醉过量或服镇静剂后，防御功能减弱或消失，异物即可吸入气管；食管病变如食管失弛缓症、食管上段癌肿、Zenker憩室（咽食管憩室），食管下咽不能全部入胃、反流入气管；各种原因引起的气管食管瘘，食物可经食管直接进入气管内；医源性因素如胃管刺激咽部引起呕吐；气管插管或气管切开影响喉功能，抑制正常咽部运动，可将呕吐物吸入气道。老年人反应性差更易发生吸入性肺炎。胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，产生急性肺部炎症反应，其严重程度与胃液中盐酸浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入胃酸的pH≤2．5时，吸入量25ml即能引起严重的肺组织损伤。动物实验中证实，吸入pH＜1．5的液体3ml/kg体重时可致死。吸入液的分布范围越广泛，损害越严重。

呕吐是通过一反射性动作迫使胃内容物排出。反流为胃内容物受重力作用或因腹内压力的影响而逆流入咽喉腔。全麻状态或基础麻醉下常抑制保护性气道反射，一旦胃内容物反流或呕吐易误吸入气管，可引起支气管痉挛或淹溺、缺氧、肺不张、呼吸增快、心动过速、低血压，严重时可导致窒息死亡，特别在肠梗阻或饱食患者诱导时更易发生。大咯血也可导致溺死。

呕吐及反流常发生于饱食后、腹内压增高（如肠梗阻、产妇）、创伤、失血、休克、高颅压及昏迷患者。某些药物如乙醚、硫喷妥钠的作用，腹腔内脏及咽喉部操作的机械刺激，缺氧和二氧化碳蓄积等都有影响。

为预防呕吐和反流引起误吸的意外，全麻前应严禁饮食，使用镇静、镇吐或抗胃酸类药，必要时作胃肠减压。对饱胃患者的全麻应先行清醒气管插管或快速插管，亦可用食管阻塞器，麻醉诱导力求平稳。

全麻下发生呕吐和反流时，应立即取头低位，使声门高于食管入口，头偏向一侧，便于及时清除呼吸道分泌物。如因误吸酸性胃液，尤其是出现胃酸误吸综合征时，除气管内吸引外，应使用地塞米松、氨茶碱、抗生素等药物治疗，为稀释并中和胃酸可用生理盐水10ml进行气管内冲洗和清吸，同时进行人工呼吸。

二、病理改变

吸入胃容物后，胃酸可立即引起气道和肺部化学性灼伤。刺激支气管引起管壁强烈痉挛，随后产生支气管上皮的急性炎症反应和支气管周围炎性浸润。进入肺泡的胃液迅速扩散至肺组织，引起现泡上皮细胞破坏、变性、并累及毛细血管壁、使血管壁通透性增加，血管内液体渗出，引起水肿及出血性肺炎。同时由于肺泡毛细血管膜的破坏，形成间质性肺水肿。数日后肺泡内水肿和出血逐渐吸收，并被透明膜所代替。久之可形成肺纤维化。吸入食物或异物时若将咽部寄居菌带入肺内，可导致以厌气菌为主的继发性细菌感染，形成肺脓肿。肺水肿使肺组织弹性减弱、顺应性降低、肺容量减少，加之肺泡表面活性物质减少，使小气道闭合，肺泡萎陷引起微肺不张，均可产生通气不足、通气/血流比例失调和静动脉血分流增加，导致低氧血症或伴代谢性酸中毒。血管内液大量渗出或反向性血管扩张，可产生低血压。碳氢化合物吸入的病理过程与胃酸吸入相仿，因其表面张力低，吸入后可立即在肺部大面积扩散，并使表面活性物质失活，而易产生肺不张、肺水肿，导致严重低氧血症。

三、临床表现

患者常有吸入诱因史，迅速发病，多于1～3h后出现症状，临床表现与诱发病因有关，如由于气管－食管瘘引起的吸入性肺炎，则每于进食后有痉挛性咳嗽、气急。在神志不清情况下，吸入时常无明显症状，但1～2h后可突然发生呼吸困难，迅速出现发绀和低血压，常咳出浆液性泡沫状痰，可带血。两肺闻及湿啰音，可伴嗜鸣音。严重者可发生呼吸窘迫综合征。

胸部X线示于吸入后1～2h即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变分布与吸收时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见。发生肺水肿，则两肺出现的片状、云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散，以两肺中内带为明显，与心源性急性肺水肿的X线表现相似，但心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。

四、预防及处理

在紧急情况下，应立即给予高浓度氧吸入，应用纤支镜或气管插管将异物吸出，加用呼气末正压呼吸治疗“急性呼吸窘迫综合征”。纠正血容量不足可用白蛋白或右旋糖酐－40等。为避免左心室负担过重和胶体液渗漏入肺间质，可使用利尿药。应用肾上腺皮激素治疗尚有争论，有认为在吸入12h内大量使用糖皮质激素，有利于肺部炎症的吸收，但亦有持相反意见者。抗生素只用于控制继发性感染，而不主张用于预防细菌性感染，因用药既不能减少继发细菌感染的发生，且容易产生耐药菌株。吸入碳氢化合物液体后的处理原则与上述相同。

预防吸入性肺炎的主要措施为防止食物或胃容物吸入，如手术麻醉前应充分让胃排空，对昏迷患者可采取头低及侧卧位，尽早安置胃管，必要时作气管插管或气管切开。择期患者术前8h禁食，婴幼儿术前4h禁食，术前2～3h应禁糖水。诱导前应取下活动义齿，以防麻醉后脱落误吸窒息。分泌物过多患者应给予阿托品或东莨菪碱肌内注射。诱导时头低位使分泌物或反流物流至鼻咽腔便于吸除，同时声门处于最高位避免误吸。有误吸危险的急诊患者应先下胃管抽吸并充分准备吸引器及吸痰管，有管芯的气管内导管或双腔导管（大咯血或肺水肿患者），不同型号喉镜片。再采用快速顺序诱导及Sellick手法，即诱导前面罩给氧3～5min去氮后，静脉注入硫喷妥钠或异泊酚等，随后注入氯琥珀胆碱，同时请助手用示指压迫环状软骨（Sellick手法），防止反流物进入咽部的危险，轻度挤压呼吸囊后行快速气管插管，并冲气套囊。拔管前应自胃管排空胃内容物。以往对有误吸危险的患者多行清醒插管，实际如表面麻醉阻滞气管黏膜（如环甲韧带穿刺）同样消除保护性反射，不能防止误吸，且表面麻醉不确切，反易引起强烈呕吐动作，Sellick手法也难以见效。所以清醒插管并非最安全的措施。大咯血或湿肺患者必须采用双腔导管隔离两肺。