血液透析患者的护理

（一）血液透析前的护理

1．选择特种病定点医院　血液透析纳入特殊病管理，患者应先选择接受透析治疗的医院，并在所选择的医院开具特种病证明，到区县医疗保险办公室办理相关手续，然后再到所选择医院的血液净化中心进行透析前的常规化验、检查；签署各种知情同意书。

2．心理护理　尿毒症患者需终身进行透析或做肾移植手术。治疗所需的昂贵经费、静脉穿刺的疼痛及对血液透析的不了解，使患者容易产生焦虑、悲观、绝望、恐惧等情绪。护理上首先要给患者讲解疾病相关知识，增加他们的信心。耐心倾听患者的诉说，亲切地解答，做他们的知心朋友。

尿毒症患者由健康人角色转变成“病人角色”，出现生活方式发生改变、疾病所带来的各种限制、面对新的陌生群体等护理问题。护士应帮助患者适应角色转换，帮助他们以正常人的心态面对新的生活方式。

3．保护血管　当尿毒症患者决定接受血液透析治疗后，对于前臂适于做内瘘的静脉血管应加以保护。医务人员应注意避免在终末期肾病患者的血管上进行静脉穿刺或插管，因血管内瘘首选为腕部血管如桡动脉－头静脉；也不要用非惯用上肢的血管进行静脉穿刺或插管，必要时可用手背静脉进行静脉穿刺。尽量避免在腕部抽血、输液等，以免使腕部血管壁完整性被破坏或形成血肿，而影响血管通路的建立。

（二）临时性血管通路的护理

1．密切观察　注意观察留置导管处有无渗出、血肿、发热、感染等迹象。检查留置导管固定是否牢固、导管夹子是否夹紧。

2．防止感染　导管在使用过程中严格无菌操作，定期更换包扎敷料，一般2～3次/周， 夏季由于患者出汗多，要做到每日对穿刺部位皮肤消毒，更换敷料，如发现敷料有渗血、渗液或污染，则应随时更换。透析中如遇血流量不足，必须消毒后再调整管腔的位置。透析结束后要消毒导管的出口，待消毒液干后覆盖透气性好的伤口敷料。导管尾部小帽可选用碘伏帽或一次性小帽，尽量不浸泡，避免二次感染的发生。

3．防止导管血栓形成　为防止管腔内发生凝血，必须于每次透析完毕后用抗凝剂封管，封管容积为所用导管动脉管腔和静脉管腔的容量之和，并夹紧各管夹。抗凝剂的选择及剂量要因病情而定。

4．防止导管脱落　置管成功后，将导管的双翼用缝线固定于皮肤上，防止患者活动时导管脱出。如果发现缝线老化或者断落，应及时给予再缝合固定，以防脱管。

定期清洁导管及周围皮肤。导管外及皮肤的胶布印、碘伏印可用汽油擦净后再用乙醇消毒，避免长期使用后导管外附着过厚碘渍。

5．专管专用　透析患者的留置导管一般只限透析时使用，不宜另作他用，如抽血、输液等，如必须使用，则应在使用前先抽出管腔内抗凝剂，使用完毕后必须按血液透析结束后导管的处理要求封管，防止导管阻塞。

6．血流量不足的处理　将机器调整至旁路状态，暂时关闭血泵，泵前输入20～30ml生理盐水，仔细调整导管位置，有时血流量可恢复。

7．患者及家属如何保护留置导管

（1）患者应养成良好卫生习惯，保持导管部位的清洁卫生、避免污染，洗澡时用皮肤膜覆盖导管出口，用淋浴，禁用盆浴。留置颈部导管患者洗发应尽量干洗，注意体温变化及插管局部有无肿、痛及渗出，一旦出现问题，及时与医护人员联系。

（2）股静脉留置导管患者不宜过多活动，其他部位的留置导管不宜剧烈运动。尽量穿宽松、棉质内衣，避免穿紧身衣。穿脱衣服时动作要轻缓，应特别注意保护导管。颈部留置导管患者睡眠时尽量仰卧位或向对侧卧位，避免过度活动，防止留置导管滑脱。

（3）一旦导管滑脱，应立即压迫局部止血，并立即到医院就诊。

（三）动静脉内瘘的护理

1．注意观察　观察伤口愈合情况，用听诊器听有无血管杂音，用手触摸有无震颤，发现异常及时处理。在每次穿刺前应评估内瘘情况，有无感染、狭窄及其他并发症的情况。

2．选择正确的穿刺要点，提高成功率　动脉穿刺点应离开内瘘吻合口5cm以上，针尖向吻合口方向。静脉穿刺点离动脉穿刺点一般在8～10cm以上。

3．穿刺方式　采用绳梯式或纽扣穿刺法。

4．正确的指压止血　血液透析结束后，压迫位置在血管进针处，以免形成皮下血肿。压迫血管力度以不渗血、又能扪及震颤和听到血管杂音为宜。

5．人造血管内瘘的护理

（1）术后应注意观察：手术部位肿胀情况，有无出血、感染，人造血管功能状态，如震颤、搏动、血管杂音等。

（2）穿刺针方向：穿刺时不使用止血带，采取绳梯式穿刺；静脉穿刺针方向应始终顺血流方向，动脉穿刺针可顺也可逆血流方向；动静脉穿刺针之间距离大于4cm，穿刺点离上次进针点大于1cm，禁忌定点穿刺，禁忌在吻合口或弯曲部位进针。

（3）指压止血方法：拔除穿刺针后，手指加压止血15～20min，压力大小要根据既能维持两端临近血管波动，又能控制出血的要求来调整。

（4）防止感染：严格无菌操作，每次穿刺前认真评估血管、皮肤，一旦发现穿刺部位处红肿，首先要加强局部的消毒，必要时给予抗生素治疗。

（四）血液透析治疗的护理

1．上机前的护理

（1）做好各种准备：机器的准备、透析器及管路的预冲。

（2）了解患者情况：透析方法、透析时间、有无出血倾向、抗凝剂的选择和应用剂量、血管通路通畅情况、体重增长情况等。

（3）再次检查：检查机器运转是否良好、透析器及透析管路与机器连接是否紧密、安装是否正确、透析液连接是否正确等。

（4）严格操作：严格执行无菌操作原则及操作常规，严格消毒穿刺部位或深静脉导管管口，进行血管通路的穿刺及护理。

（5）上机操作：上机时，血流量逐渐增加，达到所需流量后再开始透析；上机后再次检查：各项设定参数是否正确，血路管各分支上的夹子是否都关闭，机器温度、电导度、治疗模式是否设置正常，肝素泵和肝素夹子及静脉传感器夹子是否打开，透析器与血路管连接是否紧密，动静脉管路于穿刺针或导管连接是否正确，空气监测是否在工作状态等。妥善固定血路管，避免管路受压、折叠和扭曲。

2．透析中的护理

（1）密切观察：密切观察患者病情变化，重视患者的主诉及在透析中出现的异常情况，随时发现透析中出现的并发症及不良反应，及时处理，并配合医生做好抢救工作。根据患者情况每小时测量血压、脉搏，并检查穿刺部位有无渗血，记录机器界面显示的各项参数值。

（2）做好生活护理：做好透析中患者的生活护理，安排舒适的体位。

（3）妥善固定：妥善固定透析管路激动静脉穿刺针，对意识不清患者可用约束带固定，避免针头滑脱引起出血和皮下血肿。

（4）严格操作：在透析中进行各项治疗时严格遵守无菌技术操作原则，做好查对及告知工作；注意观察患者用药后的反应。

（5）处理报警：随时观察机器运转情况，及时有效地处理机器报警，同时寻找造成机器报警的原因，并积极寻找解决方法。

（6）观察：注意患者在透析中有无出血倾向，如有无牙龈、口腔黏膜及全身各系统出血，随时调整抗凝剂的剂量；并根据患者的个体差异，在透析结束前30～60min停止肝素注入。

3．透析结束后的护理

（1）回血前：及时准确地留取血液标本，并及时送检。

（2）准备回血：回血时首先确认是动脉针后再拔针；根据透析结束前患者的血压情况确认回血所用生理盐水的量。

（3）回血中：根据患者在透析中有无出血倾向，如牙龈、口腔黏膜出血等，遵医嘱用鱼精蛋白对抗肝素。

（4）回血后：准确按压动静脉穿刺部位止血；测量患者血压、脉搏、心率及体重；计算患者超滤、肝素用量，并准确记录。

（五）血液透析并发症的处理

1．低血压　症状性低血压是透析中主要并发症之一，发生率为20%～40%（图9-8）。

图9-8　恶性循环发生症状性低血压

（1）低血压的原因：①有效血容量的减少。患者除水总量过多，除水速度过快，超滤率大于毛细血管再充盈率，则会产生低血压。②血浆渗透压的变化。由于清除尿素、肌酐等物质，血浆渗透压下降，血管外液形成渗透压梯度，使水分移向组织间或细胞内，有效血容量减少，导致血压下降。③其他，如自主神经功能紊乱、生物相容性对血压的影响。

（2）低血压临床表现：①轻度：恶心、呕吐、憋气。②中度：出汗、面色苍白。③重度：头晕眼花、意识丧失，甚至死亡。

（3）处理：①开始透析时血压下降：对由于精神紧张导致血管痉挛者，做好解释工作；对血容量本身就不足者，给予输注生理盐水或输血。对年龄大、心血管调节功能差的患者，血流量可逐渐加大。②透析中、后期低血压：80%是患者有效血容量减少，给予补充生理盐水、给高渗糖和高钠。③透析结束时低血压：由于脱水过多或干体重，需增加液体。

2．失衡综合征　是在透析中、后期或结束后不久发生的与透析有关的以神经系统症状为主的综合征。

（1）原因：由于透析时血中的尿素比脑脊液中的尿素下降得快，因此，血、脑之间产生渗透压差，使水进入脑细胞，引起脑水肿。

（2）症状：恶心、呕吐、头痛、乏力、烦躁、血压升高，重者嗜睡、惊厥、意识丧失、抽搐、昏迷，甚至死亡。

（3）处理：提高血浆渗透压、给高渗糖、高张钠，或在透析中静脉滴注甘露醇。

（4）预防：诱导透析时，血浆渗透压下降不超过4kPa （30mmHg），应短时多次进行。

3．发热　在透析中或结束后可发热。

（1）原因：感染、致热反应、输血反应、高温透析，还有不明原因的发热。致热源反应：来源于水处理、复用的透析器和管路、透析液等，多在透析后1h。

（2）症状：主要有寒战、发热、肌痛、恶心、痉挛等。

（3）处理：主要是对症治疗和抗过敏，可给地塞米松、地西泮，症状不能控制者静脉注射哌替啶是有效的措施。

4．出血

（1）原因：肝素的应用、血小板功能不良、高血压等。

（2）症状：牙龈出血、消化道出血，甚至颅内出血。

（3）处理：减少肝素用量，无肝素透析或改为腹膜透析。

5．心脏并发症

（1）心律失常：电解质（钾）降低过快、潜在的心脏疾病、透析中抗心律失常药物被清除导致。

（2）心绞痛：贫血、冠状动脉硬化、冠状动脉痉挛、严重血容量不足导致。

（3）心律失常的处理：参见图9-9。

图9-9　心律失常的处理

6．溶血

（1）原因：透析液被甲醛、次氯酸、氯胺、铜和亚硝酸盐污染；透析液配置错误，低渗透析液；机器加温装置障碍，温度过高；血液管路扭结，通常在透析器的动脉端（机械性破坏）。

（2）症状和体征：腰背部痛、胸部压迫感、呼吸短促、咳嗽、透析液出水段管路见“血色”。

（3）处理：立即停止透析，查找原因，保持生命体征平稳，予以心电监护，了解有无高钾血症和心肌缺血性改变，尽快采集血样进行血细胞比容和血红蛋白的检测。

7．首次使用综合征　在透析时，使用新的透析器发生的临床症候群，称为首次使用综合征。包括过敏型（A型）和非特异型（B型）两种。

（1）病因

A型：环氧乙烷、与AN69膜相关的反应、透析液污染、透析器复用、肝素、补体激活。

B型：病因未明，疑与补体激活有关

（2）临床表现

A型：多在5min内发生。轻者表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流涕、发热、腹部痉挛、腹泻。重者出现呼吸困难、心脏骤停，甚至死亡。

B型：可发生于透析开始后数分钟、1h或更长，表现胸痛、有或无背痛，较A型轻。

（3）治疗

A型：停止透析，严禁回血，心、肺功能支持治疗、对症治疗。

B型：吸氧，注意有无心肌缺血、心绞痛的发生。

（4）预防

A型：严格冲洗透析器，避免过敏原。

B型：重复冲洗透析器，更换其他透析器。

8．其他　可出现恶心、呕吐、头痛、肌肉痛性痉挛。

（六）健康教育

健康教育参见第三篇血液透析患者的健康教育。