第十五节颈静脉怒张

正常人立位或坐位时，颈外静脉不显露。平卧时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的上2／3处。若超过上述水平或半卧45°时，颈静脉充盈、胀大、饱满，即称颈静脉怒张，表明静脉压增高。颈静脉是右心房的压力计，可反映右房压力及容量变化（前负荷）。由于右侧颈静脉较左侧短且是上腔静脉的直接延续，故较左侧更能反映右心房的压力变化。

【分类】

1．心源性颈静脉怒张。

2．非心源性颈静脉怒张。

【原因】

1．心源性

（1）右心衰竭：见于肺源性心脏病、先天性心脏病及风湿性心脏病（风心病），均因心排血量下降致右室前负荷增加并引起右心衰竭而使体循环淤血。

（2）心腔充盈受限：正常人心包腔压力低于大气压，也低于心房压和心室舒张压。当心包渗出液迅速积聚和（或）渗液量超过一定水平时，心包内压力即急剧上升；或因心包增厚、僵硬、纤维化致心包缩窄，使整个心脏和大血管出口处受压而妨碍心室舒张和充盈，血液滞留静脉系统而使静脉压升高。

2．非心源性

（1）上腔静脉回流受阻：见于上腔静脉阻塞症或头低位。

（2）肺内压增高：呛咳、闭气、哮喘持续状态、长时间正压通气（尤其PEEP）。

（3）输血（液）：过多或过快。

【诊断依据】

1．病史　询问相关病史，如咳嗽、血痰、发热、心悸、呼吸困难和心前区疼痛、发绀等。

2．临床表现　患者仰卧且头与躯干处于同一平面，在光线充足下观察。大多数人（约80%）颈外静脉由下颌角向同侧锁骨中点方向走行，若该静脉全程充盈即为怒张。有者呈桶状胸、肝大、下肢水肿，或有心脏杂音、震颤、奇脉等。

3．辅助检查

（1）实验室检查：血液分析，检测血沉、C-反应蛋白等。

（2）X线：胸部平片可显示心影扩大、肺淤血及心包积液。

（3）心电图：可显示房室肥大、心肌缺血、传导阻滞、异位心律等。

（4）超声心动图：缩窄性心包炎、心包积液、先天性心脏病、风湿性心脏病和心肌病等，可发现特异性改变而确诊。多普勒和彩色血流显像技术，可选择性观察心脏或大血管某一部位的血流紊乱，借以诊断瓣膜病的性质与程度以及先天性心血管畸形部位。

（5）左室造影：X线选择性心室造影，对先天性心脏病的诊断很有价值。放射性核素心室造影及血池显像技术可显示心腔大小，以鉴别心脏扩大与心包积液。放射性核素心肌显像有助于鉴别心肌病，对先天性心脏病分流性质及部位、心包积液、心肌病均有辅助诊断价值。

【鉴别诊断】

1．慢性肺源性心脏病　①中老年起病；②有肺或胸部慢性疾病（如慢性支气管炎和肺气肿）的症状与体征；③明显体循环淤血征，而右心室肥大的体征、X线和心电图异常受肺气肿的影响而不明显；④发绀和呼吸困难，较其他病因所致的心力衰竭更为显著；⑤PaO2降低，PaCO2升高。

2．肥胖性呼吸困难综合征　高度肥胖，常于昼间与人谈话之际鼾然入睡且伴呼吸暂停，其呼吸困难常为周期性发作（第6章）。

3．肺栓塞　多为长期卧床、老年人、心脏病、分娩后、术后、下肢静脉炎等患者（第9章第一节）。

4．右室阻塞性衰竭综合征　是指高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣病变等，发生左心衰竭前其肥厚的室间隔向右侧膨出，致右心室腔狭小及右室流出道受阻而引起右心衰竭。鉴别要点如下。①存在易致左心衰竭的器质性心脏病，如高血压性心脏病、冠心病、梅毒性心脏病、主动脉瓣狭窄或关闭不全等；②右心衰竭的临床表现（本章第二十节）；③X线有左室和右房增大，肺野较清晰；④二维超声心动图，可明确肥厚的室间隔向右室移位；⑤心血管造影可发现右室腔狭小。

5．心包积液　心浊音界增大，有奇脉和静脉压显著升高，心脏超声、胸部X线片及CT或MRI等检查可确诊。

6．缩窄性心包炎　①颈静脉明显充盈、怒张；②心尖搏动不显，心界不大或轻度增大，心音低钝，可听到心包叩击音，约半数有奇脉；③心电图示低电压和非特异性ST-T改变；④X线可见左右心缘僵直，心包钙化征具有确诊意义；⑤超声心动图可见心包增厚钙化，心室腔大小正常；⑥临床确诊困难者可行心内膜心肌活检除外限制型心肌病，必要时可手术探察。

7．限制型心肌病　指心内膜及心内膜下心肌纤维化，致心室舒张期充盈受限及功能受损，收缩功能保持正常或轻度受损。特点包括①多见于热带青少年，温带地区多见于成年；②以右室病变为主者，表现为右室压塞征，其症状和体征很难与缩窄性心包炎鉴别，但限制型心肌病听诊常有收缩期杂音；③X线显示心内膜线状钙化、肺淤血；④超声心动图见心内膜增厚，心室腔狭小；⑤心内膜活检可见异常。限制型心肌病一旦出现症状，病情发展迅速且预后很差。

8．原发性肺动脉高压（PAH）　又称Ayerza综合征或原发性肺细动脉狭窄症，是肺小动脉增生性病变所致的闭塞性PAH。诊断要点包括：①进行性劳力性呼吸困难、晕厥、咯血与胸痛，晚期出现发绀与右心衰竭；②肺动脉瓣区可闻及收缩期喷射性杂音，P2亢进并分裂，三尖瓣区可闻及收缩期反流性杂音；③心电图示右室肥厚；④X线示右室增大，肺动脉及主要分支扩张而外周血管突然变细；⑤超声心动图可早期发现右室壁肥厚、右心腔扩大及肺动脉压升高；⑥右心导管检查，可证实PAH的存在、程度及病因。

9．艾勃斯坦（Ebstein）畸形　本病为先天性三尖瓣发育异常，三尖瓣向右心室移位、畸形瓣膜以上的右心室呈“心房化”而致右室排血减少。鉴别要点如下：①常有气喘、乏力或阵发性心动过速，80%患者因有心房水平的右至左分流而出现发绀；②心脏增大而心尖搏动减弱，S1分裂，P2减弱并分裂，三尖瓣收缩期有反流性杂音；③心电图示右房电压明显增高，P波高尖且P-R间期延长，常有QRSV1电压甚低的右束支阻滞；④X线见心影明显增大呈球形且搏动弱，右房巨大而肺门血管影正常或减少；⑤超声心动图具有高度特征，可示三尖瓣附着点下移并见巨大右房；⑥选择性右心造影可见右房巨大，三尖瓣下移而致右室腔小且收缩力减弱。

10．艾森曼格综合征　广义指心脏间隔缺损（VSD、ASD）与PDA后期并发PAH而产生右至左分流的发绀型先天性心脏病，将其称为艾森曼格综合征。特点包括①有先天性心脏病病史而出现迟发性发绀；②右室肥厚，肺动脉瓣区有喷射性收缩期杂音及P2亢进或分裂等，肺动脉高度扩张时可并发相对性肺动脉瓣关闭不全的收缩期杂音；③基础先天性心脏病的杂音；④X线示肺动脉段明显突出，肺门血管增粗且搏动明显，外周肺野血管影突然变细；⑤心电图示右心室肥大；⑥超声心动图可见右室、右房及肺动脉扩大，心血管造影可在心房、心室或主动脉水平显示右向左分流。

11．肺动脉瓣狭窄　此为先天畸形。鉴别依据包括：①自幼出现的肺动脉瓣区响亮、粗糙、喷射性的吹风样收缩期杂音且伴震颤，呈右心室抬举样搏动；②胸部X线示肺野血少，肺动脉圆锥突出（是狭窄后扩张）及右心室增大；③超声心动图可发现肺动脉瓣回声增粗且开放受限，右心室肥厚；④多普勒超声可探及经肺血流速度增快，并出现收缩湍流频谱。

12．上腔静脉综合征　见本章第十六节。

【病因治疗】

颈静脉怒张的原因明确后，应尽力解除其病因。如为高血压性心脏病，应控制血压；风湿性心脏瓣膜病需检查有无风湿活动，并予以抗风湿治疗。控制心律失常，防治肺梗死和感染性心内膜炎等。

【对症处理】

避免或控制各种致颈静脉怒张的诱发因素，如上呼吸道感染、过度劳累、过快或过量输血与输液等。

【手术与麻醉】

如为先天性心血管疾病、心脏瓣膜病及缩窄性心包炎，应争取适时手术治疗。麻醉考虑可参见心力衰竭患者手术的麻醉（本章第二十节）。