多发伤患者的监测及护理

一、概述

多发伤是指在单一致伤因素作用下，机体同时或相继有两个或两个以上的解剖部位或脏器受到损伤。多发伤的概念应包括三方面内容：①两个以上解剖部位同时或相继发生创伤。②各个创伤即使单独存在，也不能被视为轻微创伤，而是具有一定临床重要性的较严重创伤，亦即单个创伤就可能对生命构成威胁或导致残废。③各个创伤均为同一致伤因素所造成。凡具备下列内容两项或两项以上者可定为多发伤。

1.颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折者。

2.颌面部创伤 颌面部开放性骨折并大出血。

3.颈部创伤 颈部创伤伴大血管损伤、创伤性血肿或颈椎损伤。

4.胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心脏压塞。

5.腹部创伤 腹腔内出血、内脏损伤。

6.骨盆部创伤 骨盆骨折伴后腹膜血肿及休克。

7.泌尿系创伤 肾脏创伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂或阴道撕裂伤。

8.脊柱创伤 脊柱骨折伴神经系统损伤。

9.四肢创伤 肢体开放性骨折、肩胛骨或四肢长骨干骨折。

10.软组织创伤 广泛性软组织损伤伴大出血或挤压综合征。

11.肢体血管创伤 肢体血管主干的开放性创伤。

多发伤常由交通事故、高处坠落、埋压、爆炸等因素引起。据统计严重创伤中29%～32%为多发伤，而多发伤的60%～70%为交通事故伤，其他为坠落伤，战时由于枪弹爆炸产生大量弹片致伤，多发伤就更为多见。多发伤时各部位伤中以头颅伤和四肢伤最为多见，而头颅伤往往又是多发伤死亡的主要原因。严重多发伤伤情危重，机体应激反应严重，休克率高且往往伴有严重低氧血症，故死亡率高。根据临床统计总结，可归纳出三个多发伤死亡高峰：①第一死亡高峰，出现在伤后数分钟内，为即刻死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位颈椎的严重创伤或心脏、大动脉等血管撕裂伤，往往来不及救治而死亡。②第二死亡高峰，出现在伤后6～8h。死亡原因为脑内、硬脑膜下及硬脑膜外血肿，血气胸，肝、脾破裂，骨盆及肢体骨干骨折所致的大出血，如运送及时，抢救得当。上述大部分创伤可免于死亡。创伤急救的主要对象也指这些创伤，故有人把此段时间称为抢救的黄金时间。③第三死亡高峰，出现在伤后数天或数周内。死亡的主要原因为严重创伤后引发的重症感染和器官功能衰竭，故而现代创伤急救的另一项重要任务就是在院前急救和院内急救过程中，注意防止此类死亡原因的发生。

二、病情判断

由于多发性创伤受损部位多，兼之开放性创伤与闭合性创伤同时存在，明显创伤与隐匿创伤共存，而且大多数伤员伤势危重，不能主诉伤情等，临床常易漏诊与误诊，尤其对颅、胸、腹三腔内出血与损伤的漏诊将导致严重后果。另一方面，严重多发性创伤往往需要手术处理，但是，由于各个创伤的严重程度、部位和累及的脏器与深部组织的不同，故对危及生命的创伤处理重点和先后次序也不一样，往往此时某个创伤对生命威胁较大而予优先处理，而同时很快又有某个创伤较之前者对生命的威胁更大，若处理不当，容易把非严重创伤部位给予优先处理，而忽略了外表不严重但实质上是威胁生命的创伤。因此，多发伤尤其是严重多发伤具有容易被漏诊、误诊和出现治疗矛盾的临床特点，处理不当将直接导致严重的临床后果，故而要求医护人员在诊治多发伤患者时务必做到细致检查和准确判断伤情。对于多发伤患者的病情判断，应在检查与诊断中注意以下几个方面的内容。

（一）详尽地了解病史

因严重多发伤患者伤情危重，常须迅速进行抢救，故而在急诊室应当是急救措施、诊断检查与病史了解同时进行。若患者有意识障碍，则完整地收集病史更为困难，需要尽力向家属或护送人员询问。通过详细询问病史，分析受伤机制，了解伤后出现的症状以及现场处理的方式、方法等，对诊断具有重要的指导意义。所以，在急救过程中应结合临床检查，对可疑或不明确的问题反复多次询问病史，以达到做出全面正确诊断的目的。

（二）就诊后的初步检查

多发伤伤员送抵急诊室后，接诊医师首先应注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态、有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹、呕吐物污染等情况，以大致估计伤员的全身情况和危及生命的致命伤及其部位，为采取急救措施提供依据。

（三）迅速检查伤员

在急诊抢救的同时医师应对伤员做全身检查，检查的关键是致命伤，尤其是呼吸道是否通畅，判断出血与休克程度。检查时必须暴露伤员全身，切记不能忘记检查背部。对重危伤员的检查，为了不至遗漏重要伤情，推荐使用“CRASH PLAN”检查常规，其意义是：C＝cardiac（心脏），R＝respiration（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱、脊髓），H＝head（头颅），P＝pelvis（骨盆），L＝limbs（四肢），A＝arteries（动脉），N＝nerves（神经）。如能熟记，紧急情况下可在数分钟内对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓和四肢骨骼系统进行必要检查，然后再对可疑的隐蔽部位进行重点或特殊检查，减少漏诊机会。

（四）需要重视的临床表现

为指导多发伤的分类，确定危急重症，根据临床表现，应先注意以下症状并予解释。

1.最应优先重视的症状 ①急性呼吸困难，尤其是合并发绀与喘鸣者；②抽搐发作，其原因有颅脑损伤、缺氧等；③昏迷；④休克；⑤严重出血；⑥高热或低温。

2.较次要的症状为 ①清醒程度减退；②胸痛；③呼吸困难与发绀；④出血；⑤持续呕吐；⑥严重疼痛；⑦发热。

3.应该注意的症状为 ①定向力障碍；②胸痛或腹痛；③心动过速。

（五）全身各系统详细检查

必须基于经过一段抢救、患者情况好转后。

（六）正确估计伤情

根据检查所见，对伤情作出全面而正确的估计，尤其是休克的严重程度和各个重要脏器的功能状态，对各部位创伤的轻重也要做出适当评价。值得注意的是，在判明患者全身情况时，要与全身各部位伤情联系起来做全面考虑，如果现存伤情和严重度与全身情况不符时，应警惕其他部位或脏器是否另有损伤，这就需要对其损伤程度做连续的动态估量。因为即使在全身各系统全面检查后得出的估量也不够完善，主要在于：①有些深部而隐蔽的创伤在检查时其体征还不明显；②继发性损伤的发生；③创伤后出血性休克和其他应激反应的动态表现；④对治疗的反应。

对严重多发伤重新估计与检查的重点为：①腹膜后内脏创伤；②软组织损伤合并邻近内脏损伤。

（七）辅助检查

为正确估计伤情，辅助检查可按以下顺序进行。

1.来诊后的即刻检查 伤员来诊后，在急诊抢救和全身检查的同时，立即进行如下各项检查：①检查血型并交叉配血；②动脉血气分析；③血常规、血细胞比容、凝血和生化检查；④尿常规、尿量和尿比重检查；⑤中心静脉压监测；⑥心电监测；⑦施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺、脑脊液检查等。

2.可稍后延迟的检查 经过急救处理后，伤情允许且在严格控制适应证情况下可做如下检查：①X线片检查；②各种造影检查，如颈动脉造影、膀胱造影、肾盂造影、静脉造影、动脉造影、食管造影等；③B型超声波检查；④CT或MRI检查。此类检查如果在病情紧急需要、医院条件良好且不耽误抢救时，部分也可纳入来诊后的即刻检查。

（八）临床检诊时易犯的错误

1.迷惑于表面现象而忽略了真正的危险 由于严重多发性创伤早期各损伤部位所表现的症状与体征不一定与临床严重程度相平行，某些伤情由于表浅明显而最易引起人们注意，而一些体腔内大出血、心肺严重挫伤、腹部穿孔伤等在重度休克时外观并不明显，但潜伏着危险，如把注意力集中于前者而忽略了后者，后果将十分严重。因此急诊医师应养成习惯，对任何创伤伤员，首先应检查其生命体征，在情况相对稳定后或急救的同时，应仔细系统地检查全身各部位，一时不能排除的损伤应继续严密观察，特别是颅、胸、腹三大体腔内脏器的损伤，早期不一定有典型症状和（或）体征，更应反复多次检查。

2.颠倒了诊断与抢救的关系 平时的外科医疗程序是“诊断－治疗”，但在严重创伤患者中却是抢救先于一切，应该是“抢救－诊断－治疗”或抢救与伤情估计同时进行。详细的诊断和确定性治疗，必须在抢救工作获得一定成效后才着手进行，绝不能因为诊断而延误了抢救时机。

3.满足于发现某些部位或脏器损伤 现代创伤常为联合伤与多发伤，如果仅限于某些表面现象而忽略了全身检查，必将造成漏诊与误诊，贻误伤员救治。

4.进行辅助检查占用抢救时间 依靠传统的视、触、叩、听等物理检查一般不难得出对损伤的初步印象，而全面的、精确的诊断往往须借助于多种辅助检查，但除非十分必要，不一定在创伤早期即予实施，特别是一些需要搬动伤员至特殊检查场所的更应慎重。而且过多的辅助检查必然浪费伤后抢救的宝贵时间，不利于挽救伤员生命、防治感染和保留功能。需要搬动伤员检查的项目，原则上应在伤员生命体征稳定后进行。诊断已相当明确的伤员不必再做过多的辅助检查，可以立即果断地采取诊断与抢救并进的措施。

5.忽略早期并发症 严重多发性创伤早期即可发生某些并发症，如长骨骨折后的脂肪栓塞综合征、挤压伤后的急性肾衰竭、严重肿胀引起的筋膜间隙综合征、颅脑伤后的脑疝形成、心包内出血导致的心脏压塞等，这些并发症都可能造成伤员残废与死亡。如只注意原发伤而不留意继发的并发症，将出现严重后果。

6.忽略某些检查可能导致的危险 有些检查可能诱发重大的、甚至危及生命的危险，如颈椎骨折脱位，在没有良好牵引固定时做各种体检即有可能挫压颈髓而导致呼吸停止；长骨骨折的异常活动试验引发的疼痛可加重休克或刺伤邻近的血管神经，甚至引发脂肪栓塞综合征等。像此类检查，临床应特别注意，可不做应尽量不做。

三、急救治疗原则

由于多发伤具有生理紊乱严重、休克发生率高、病情变化快、容易漏诊、处理顺序上存在矛盾、伤后并发症和病死率高等临床特点，因此其急救也就具有突发性和机动性强、工作强度大、要求多专业多学科协作、技术复杂和工作连贯性、继承性强等特点。多发伤的救治是一个综合过程，包括呼吸循环功能支持、肾功能保护、损伤控制及内环境平衡的维持等，不仅需要对不同创伤进行修复，更重要的是须注意患者的生理支持，同时应组织医院有关各科有效合作。首要任务是保全患者生命，减少残废，防止伤情恶化。伤员来诊后，在急救的同时应重点检查，对各部位创伤及严重性迅速进行判断，优先处理威胁生命的创伤，使需要优先处理的创伤确实获得优先处理。在解除当时对生命威胁最大的创伤后，原先处于次要地位的伤情就可能上升至主要地位，例如解除了窒息的威胁，休克就成为必须立即处理的情况，否则伤员未死于窒息，仍可能死于休克。尤应注意的是一种情况可以掩盖或转变为另一种情况，如果事先毫无预见而处理不及时，也可造成严重后果，例如，历时较久的休克虽被纠正，继之而来的就可能是创伤后急性呼吸窘迫综合征或急性肾衰竭，所以抢救的同时要充分预见并采取适当措施，尽可能减少此类严重并发症的发生。

（一）维持呼吸道通畅，解除窒息

多发伤特别是头、颈、胸部创伤者，维持呼吸道通畅必须占优先地位，其处理原则如下：①迅速清除口咽腔凝血块、呕吐物及分泌物，即刻做气管内插管，吸除下呼吸道异物后，用呼吸机进行机械通气，必要时吸氧。②对颈椎、喉部创伤者，早期可做环甲膜切开或气管切开术。

（二）积极抗休克治疗

根据多发伤休克各阶段的病理生理特点，目前提出了对非控制性出血多发伤休克的低压、延迟液体复苏新原则，主张在得到确定性止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在止血后再进行容量复苏，而过早地使用大量平衡盐液或高渗盐液、血管活性药物及抗休克裤等提升血压，并不能从根本上改善休克、提高患者的存活率，相反有增加病死率和并发症的危险。许多动物实验和临床研究证实了这一新原则在多发伤休克液体复苏中的有效性，并有益于改善患者预后。需要指出的是目前临床上多发伤休克在控制出血前行低压、延迟复苏的观点并未被普遍接受，对于此类患者控制活动性出血比容量复苏更为紧迫和重要。低压、延迟复苏新概念的提出仍是以纠正组织缺氧和氧债为目标，最终目的是要保护重要脏器系统功能，避免发生多脏器功能不全／衰竭，减少多发伤严重并发症，但低压、延迟复苏过程中究竟应维持血压在什么水平、患者的耐受时间有多长等问题，仍需要进一步的研究。

（三）彻底止血

（四）正确处理各部位创伤

由于各部位创伤大多需要手术处理，因而在抢救严重多发伤过程中，既要重视并优先处理全身的危重情况，也要安排各部位创伤的处理问题。积极的复苏治疗，就是为了改善患者的生存状态，使之比较安全地接受手术治疗。要求在全身治疗的同时，密切观察患者的伤情发展趋势，以便寻求施行手术的良好时机。

合并休克伤员循环稳定，适宜手术的主要指标为：①收缩期血压回升并维持在10.7kPa（80mmHg）以上，脉压差＞2.67kPa（20mmHg）；②脉搏＜120／min，手足变暖，中心静脉压＞0.400kPa（3mmHg）。但是，伤口巨大、出血严重或脏器损伤出血严重不能控制时，要达到上述指标是不大可能的，必须果断决定在抗休克治疗的同时进行手术，切不可犹豫而错失良机。

手术时决不能因伤情重而草率行事，无论是闭合伤的术前准备、开放伤的彻底清创以及正确掌握手术技巧、加强无菌观念等都应严格遵循外科基本原则，以免术后感染等并发症的发生。

严重多发伤优先处理的顺序合理与否是抢救成功的关键。凡是影响循环、呼吸功能的创伤，如胸部伤、颈部伤、阻碍呼吸的颌面伤等，必须及早给予处理；有严重出血的创伤也需要立即处理。有人提出按胸、头、腹、四肢或胸腹、头、四肢的顺序处理，但究竟何者为先，则必须根据具体情况做出决定，如两种伤情均危及生命，应争分夺秒地同时进行手术抢救。现代创伤与急救对严重多发性创伤的处理原则是必须依据伤员病情的轻重缓急不同类型予以恰当处理，既要解决实际问题，又要使有限的人力与物力发挥最大效益。大多数学者均主张分为三个处理步骤，即紧急处理、优先处理和及时处理。紧急处理包括：①解除窒息；②制止大出血；③解除心脏压塞；④封闭开放性气胸和引流张力性气胸；⑤解除过高的颅内压。优先处理包括：①腹部脏器伤；②有止血带的血管伤；③严重挤压伤；④开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤；⑤合并休克伤员。及时处理包括：①没有颅内压增高的颅脑伤和脊髓损伤；②一般的非脏器损伤；③无窒息和无大出血的颌面颈部伤；④烧伤。创伤处理必须把挽救伤员生命放在第一位，保留肢体、防治感染、避免和减少残废依次放在第二、三、四位，力争四个要求都能达到，但遇到治疗矛盾时，应权衡利弊，如宁愿截肢也不可因保留伤肢而危及伤员生命。

（五）注意预防并发症

严重多发伤患者早期处理不当或创伤本身很严重时，虽经积极救治，仍可发生并发症。因此，应加强对并发症的监测与治疗。

（六）手术后的监测与处理

严重多发性创伤经抢救或手术处理后，并不表明治疗已经结束，而是全身治疗的开始。因为创伤、休克、重要脏器功能紊乱和多部位手术造成的组织破坏，再加上失血、缺氧等一系列打击，使机体抵抗力受到严重破坏，如手术后不及时监测与纠正，可能会使已经稳定的伤情再度恶化，甚或造成死亡。所以，此类伤员术后进入病房或ICU后，应对伤员的呼吸、循环、肝肾功能等进行全面系统的监测，分析其结果并修订治疗措施，对挽救伤员生命具有十分重要的意义。

四、监测护理

多发伤的特点是伤情重、变化快，医护人员必须密切监护患者的病情变化。常见的监护项目包括以下几项。

（一）一般情况评价

护士按照一问、二看、三摸、四测、五穿刺的顺序协助医师进行检诊，作出初步判断，明确处理重点。对危重伤员观察的重点是意识、瞳孔、呼吸、血压。尤其是闭合伤、内脏破裂，致伤后易被易发现的创伤所迷惑，从而忽略了内脏或其他部位的损伤，以致早期抢救的忽视。

（二）呼吸系统监测

见本章第四节呼吸衰竭患者的监测及护理相关内容。

（三）循环系统监测

评估心血管系统功能须全面检查心血管功能状态，包括对生命体征和尿量的观察、对ECG结果的对比观察、胸部X线检查、血电解质检查及重新评价现用和以往的药物治疗。如患者血流动力学不稳定，则需要评估全身循环血容量和心室功能。无创性血压评估可能不准确，动脉内血压有创监测更为准确，并可以更好地指导调整血管活性药物的应用。对危重患者需要Swan－Ganz导管有创血流动力学监测，来测定肺循环压力和心排血量。

（四）肾功能监测

见本章第十节急性肾衰竭者的监测及护理相关内容。

（五）中枢神经系统监测

脑外伤或创伤性脑缺氧常使颅内压增高，导致脑组织血流减少，通过正常代偿机制，往往促使心率和心肌收缩力增加来提高心排血量，呼吸系统也将通过代偿来提高血液内氧容量，其结果是出现Cushing三联症：血压升高、呼吸模式改变和脉率减少。所以可通过呼吸、血压、脉搏和神经检查来评价中枢神经的伤情。应当注意，快速的脉率是一个严重的体征，除非是由于头部损伤以外的原因，如其他部位的出血，否则持续的颅内压升高能导致心动过速，常是临终前表现。头部创伤患者的意识水平及变化的观察在监测中是最有价值的，集中评价时可采用Glascow评分方法。

多发伤监护流程，见图2-5。

图2-5 多发伤救护流程

（邵小平）