【原文】
少阴病，得之一二日，口中和1，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（304）
附子汤方
附子二枚（炮，去皮，破八片），茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两。
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）
【词解】
1．口中和：就是口不苦，亦不烦渴之意。
【释义】
少阴病一二日，口中不燥不渴，可推知里无邪热。背恶寒，乃阳气衰微之征，此处恶寒当与太阳表证之恶寒、阳明病白虎加人参汤证的背恶寒加以区别。太阳病恶寒，乃风寒侵袭肌表，卫阳被郁，故与发热头痛脉浮等症同见；阳明病白虎加人参汤证的背恶寒，是由于邪热内炽，汗出太多，肌腠疏松，或阳郁于里所致，故必有口中燥渴引饮。三者虽各有恶寒见证，但因性质不同，故治法亦迥异，临床须加以鉴别。本条论述附子汤略为简单，应与下条相参研究。本证属阳虚阴盛，故在治疗时除以附子汤温经散寒，补益阳气外，同时可用灸法以回阳救逆，壮其元阳，驱其阴寒，灸法与汤药并用，可加强药物温经散寒之功。至于灸何穴位，一般认为可灸大椎、关元、气海等穴。
305条论述了阳虚寒湿身痛的证治。从“手足寒脉沉”，可以看出本证的症结所在，即阳气虚弱。因里阳不足，生阳之气下陷，故脉沉；阳气虚衰，不能温充四末，故手足寒；因阳气不足，阴盛之气滞而不行，留着于经脉骨节之间，故有身痛，骨节痛等。附子汤证之身痛，因少阴阳虚，寒湿凝滞，症见手足寒，脉沉，治当温经驱寒除湿，阳气复而寒湿去，则身痛自愈。
以上两条虽然从条文中看属于肾阳不足，恶寒、体痛，但在附子汤的组成中有茯苓、人参、白术等健脾利湿药物，因而我们认为附子汤的证候应该属于脾肾阳虚，阳气不能正常发挥其濡养筋脉、温煦肌肤和温化水湿的作用，出现了以上诸症，其中脾胃功能损伤不可忽视。
【方义】
本方以附子名方，目的在于温补元阳以散寒邪，伍以人参、白术、茯苓、芍药，则不但温阳胜寒，且能逐水镇痛。试从方中用药规律来看，茯苓、白术并用，善治水气，如苓桂术甘汤、真武汤，均用此二味以治水气。徐大椿在其《伤寒论类方》中，将附子汤列入理中汤类，排在理中汤、真武汤之后。由此足见理中汤与真武及附子汤之间的密切关系。理中汤为太阴病主方，而真武与附子汤又是少阴病的重要方剂，显而易见，如此排列恰恰体现了太阴病和少阴病的关系。真武汤和附子汤二者药味仅差一味，剂量却大相径庭，前者佐生姜，旨在温阳行水；后者佐人参，意在壮阳益气。后者白术、附子用量倍于前者，恰好说明少阴病阳气虚的程度。
因此，结合临床，我们认为附子汤证的病机为脾肾阳虚，寒湿凝滞。临床指征为背恶寒，手足寒，肢体骨节疼痛，口中和，腹中冷痛，小便清长，舌淡苔白滑，脉沉或沉弦。
本方重用附子为君药，量至两枚，是取其辛热温阳之功，配人参、白术、芍药、茯苓共达破阴回阳、除湿镇痛之效。附子虽为辛热有毒之品，经依法炮制，其毒性已微，只要临床辨证准确，配伍合理精当，掌握煎药及服用方法，必能取得满意疗效。方中附子用量较大，煎药时须先下多煮15～30分钟为宜，再入他药，二煎兑于一起分服，则无中毒之虑。
【历代论述】
柯韵伯：方中用生附二枚，取其力之锐，且以重其任也。盖少火之阳，鼓肾间动气以御外侵之阴翳，则守邪之神有权，而呼吸之门又锁钥，身体骨节之痛自除，手足自温，恶寒自罢矣。以人参固生气之原，令五脏六腑之有本，十二经脉之有根，肾脉不独沉矣。三阴以少阴为枢，设使扶阳而不益阴，阴虚而阳无所附，非治法之善也。故用白术以培太阴之土，芍药以滋厥阴之木，茯苓以利少阴之水，水利则精自藏，土安则水有所制，木润则火有所生矣。扶阳以救寒，益阴以固本，此万全之术，其畏而不敢用，束手待毙者，曷可胜计耶？（《伤寒来苏集·伤寒附翼》）
吕震名：此少阴病温经散寒正治之法。附子之熊烈，下消肾中之水寒，上滋君主之热化，人参助阳，芍药和阴，茯苓利窍以逐水，白术燥湿以燠土，并力温脱，绝不加入一毫升散之药，但使元阳得振而病自解。（《伤寒寻源》）
从以上两位的论述中“白术以培太阴之土”“白术燥湿以燠土”，附子汤中脾肾两虚的证候不言而喻。
【病案分析】
1．刘某，男，56岁，工人。1997年12月8日初诊。大便溏泻反复2年余，每日4～6次，无夹脓血，腹痛隐隐，喜按喜热饮。近3个月来，面色
白，全身酸痛乏力，手足寒，纳差，阳事不举，舌淡、苔白，脉沉细。用附子汤加味：白参10克（煎兑），附子15克，焦白术15克，云茯苓20克，鸡内金10克，白芍20克，芡实10克。服5剂后，大便减至每日2～3次。守方加干姜10克，连服20天，大便每日1～2次，成形，余症改善。再予服附子理中丸善后[5]。
按语：《医宗必读》论泄泻治法有九，其中“一曰温肾。肾主两便，封藏之本。竟虽属水，真阳寓焉，少火生气，火为土母，此火一衰，何以运行三焦，熟腐五谷乎？故虚者必夹寒，脾虚者必补母。经云寒者温之是也”。患者出现的手足寒、纳差、阳事不举既有肾阳不足，又兼有脾阳虚弱，符合附子汤的证候特点。故以附子汤温阳散寒除湿，配以鸡内金、芡实涩肠止泻，而使久泻止。
2．王某，男，工人，56岁，1978年10月6日初诊。胃脘疼痛10余年，近2年来加重，每遇秋冬季节则疼痛明显加剧，纳呆呃逆，口吐清水，肢冷畏寒，倦怠乏力，腹胀便溏。曾在某医院及我院诊断为萎缩性胃炎，服中西药罔效。查舌淡，苔薄白，脉沉细。此乃中阳不足，脾胃虚寒。法宜温中散寒，健脾和胃。处方：党参12克，炒白术12克，肉桂10克，醋香附12克，焦麦芽12克，制附子10克，茯苓10克，白芍10克，延胡索10克。每日1剂，水煎服。服用12剂，胃脘疼痛大减，食欲大增。效不更方，加蒲黄6克，再连服10剂，诸症悉除而愈。随访2年未复发[6]。
按语：此例乃虚寒型胃脘痛，其因多有命门真火不足，火不生土，土湿木郁，肝脾不和所致，与条文所论附子汤证相吻合。用附子汤补命门真火，健脾除湿；加香附、延胡索行气止痛。诸药合用，使脾健气利，阴阳调和，病亦自安。
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