【原文】
伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所1发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热2者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（104）
柴胡加芒硝汤方
柴胡二两十六铢，黄芩一两，人参一两，甘草一两（炙），生姜一两（切），半夏二十铢（本云五枚，洗），大枣四枚（擘），芒硝二两。
上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更作。
臣亿等谨按，《金匮玉函经》方中无芒硝。别一方云，以水七升，下芒硝二合，大黄四两，桑螵蛸五枚，煮取一升半，服五合，微下即愈。本云，柴胡再服，以解其外，余二升加芒硝、大黄、桑螵蛸。
【词解】
1．日晡所：晡，即申时，下午3—5时；所，左右也，约略之辞。日晡所，即大约下午3—5时之意。
2．潮热：发热定时增高，如潮水之至，涌作有时。
【释义】
104条可分作三段理解。自“伤寒十三日不解”至“已而微利”，阐述伤寒表证去表入里的情况。胸胁满而呕症象的出现，意味着邪入少阳，枢机不利而胆火内郁；而日晡所发潮热，此则为典型之阳明内实征象。如此少阳阳明同病，治宜和解攻下，如前所言之大柴胡汤，即为恰当之剂，服之即可诸症悉除。而今反见下利，与病机相悖，则说明别有原故。
自“此本柴胡证”至“此非其治也”，紧承前文讨论下利成因。通过追索病史，方知误下于前，而利发于后。少阳而兼里实，不得独任攻下，而宜和解通泄并举。医者不明其理，因其潮热便闭（不得利）而误用丸药冀去其结，反因药力性缓留中，徒伤正气，而实邪仍然结聚不去，是以虽利而微，此治法方药之误也。
后文明确诊断并拟定先表后里之治疗方案。下后虽利而潮热未除，说明里实仍在；胸胁满而呕等少阳征象未变，更因其误下致利，正气已然受损，和解攻下之法虽属正治，仍当虑其峻烈之性，故宜乎谨慎从事，先以小柴胡汤和解少阳。设若服后枢机运转，气机宣畅，则可能表里之邪尽解，而不必再行和解攻下之法。若服后少阳之邪稍退，而阳明燥实不除，则宜仿大柴胡法，稍变其制以求顾护正气，如此而主之以柴胡加芒硝汤。
可见，柴胡加芒硝汤是通过调理中焦，来缓解少阳诸证。说明调治脾胃在肝脾失调病症中乃仲景重要的治则。
【方义】
柴胡加芒硝汤是由1/3剂量的小柴胡汤加较小剂量的芒硝。此方具有清余热与软化硬结大便的作用，是一首善后调理的方剂。适用于余热未清，大便干结之证。如属阳明里结，则宜用调胃承气汤。
从方药组成分析，大柴胡汤方用大黄、枳实、芍药，而去人参、甘草，其泻热通腑之力较强。而本方不用大黄、枳、芍，仅加轻量之芒硝，重在软坚润燥，而其破结去壅之力则较大柴胡相去甚远；且更用人参、甘草，而具扶养正气之功。若大柴胡汤有小承气之意，则本方更似调胃承气之制。而其剂量较轻，则和解泄热之力，不足与大柴胡比肩，可用于大柴胡证之体虚者。
柴胡加芒硝汤不是小柴胡汤加芒硝，而是1/3小柴胡汤加芒硝，两者在剂量上有明显区别，临床应用亦不同，应予注意。攻下后，大便又转干结，可用承气汤类方剂。
【历代论述】
钱天来：所谓潮热者胃实也，胃邪虽实，奈少阳半表之邪未去，当先用小柴胡汤以解外，然后再以柴胡汤加入芒硝下之，则胃中之热邪亦解，所谓胃和则愈也。然有潮热胃实之证仍留人参而不去者，以少阳本属虚邪，又以十三日之久，元气自耗，更因误下之虚，故虽加泻实之芒硝，而人参不去也。（《伤寒溯源集·少阳全篇》）
柯韵伯：……此少阳，阳明并病，先服小柴胡汤二升，以解少阳表，其一升加芒硝，以除阳明之里。不加大黄者，以地道原通。不用大柴胡者，以中气已虚。后人有加大黄、桑螵蛸者，大背仲景法矣。（《伤寒来苏集·伤寒论注·少阳脉证》）
【病案分析】
1．李某，男，30岁。受凉4天，恶寒发热，胸胁疼痛，口苦而干，食欲不振，且有时伴恶心但不呕吐，发汗而不解，体温39.1℃，大便3日未行，午后身发潮热。舌质正常，苔薄白微黄而干，脉弦数。心率108次/分，心肺（-），肝脾（-），左下腹压痛（±），可触及粪块。此少阳兼里实之轻证。与柴胡加芒硝汤：柴胡10克，黄芩10克，半夏10克，党参10克（炙），甘草6克，生姜10克，芒硝10克（冲服），大枣4枚。服用1剂，身微汗，便通，继之体温降至37℃，身发寒热等证大减。再1剂，诸证消失而愈[2]。
2．李某，男，65岁。左胸不适，灼热感，胸闷气短，活动后明显，阜外医院诊断为心肌梗死，经住院治疗1月，度过危险期，但胸闷等症状不见好转，因请中医会诊。近症：左胸灼热，憋气，时头胀，寒热往来，口腔上部肿疼，心下痞满，口苦咽干，纳差，大便干结，失眠，苔黄，脉弦细，证属少阳阳明合病，为小柴胡加芒硝汤的适应证。柴胡18克，半夏、芒硝（分冲）各15克，黄芩、栀子、党参、生姜各10克，炙甘草6克，大枣4枚。服6剂，诸症好转。后因感冒咳嗽来诊，与半夏厚朴汤加瓜蒌遂安[3]。
按语：案一患者胸胁疼痛，口苦而干，食欲不振，舌质正常，苔薄白，脉弦，为邪犯少阳；发热，腹痛，大便3日未行，午后身发潮热，苔微黄而干，脉数，为邪入阳明，化燥成实。实为少阳兼里实之轻症，故投柴胡加芒硝汤，汗出便通，少阳阳明两经之邪得解，则病愈。案二虽胸痹之症，但因胆胃之热上扰心胸所致，从症状分析仍为少阳阳明合病，予柴胡加芒硝汤和解泄热，另加栀子清泻三焦之热，使胆胃之热得清，胸闷得解，诸症得除。两案虽症不同，但病机皆为少阳枢机不利，兼阳明里实，但燥实不甚，故投以柴胡加芒硝汤，均能获效。以上二例均符合条文中少阳兼有腑实的证候。
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