【原文】
伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，榖不化1，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热2，但以胃中虚，客气上逆3，故使硬也。甘草泻心汤主之。（158）
甘草泻心汤方
甘草四两（炙），黄芩三两，干姜三两，半夏半升（洗），大枣十二枚（擘），黄连一两。
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
【词解】
1．谷不化：食物不消化。
2．结热：指实热之邪聚结。
3．客气上逆：客气，指邪气，即胃虚气逆之意。
【释义】
本条论脾胃重虚、痞利俱甚的证治。伤寒或中风，皆属病在表，法当汗解之，而不宜攻下，医反用下法攻其里，必致脾胃损伤，外邪乘虚内陷，以致寒热错杂于中焦，升降失其常度，气机痞塞，故见心下痞硬而满。脾胃虚甚，不能腐熟、运化，以致清阳不升，水谷不别，下奔肠道而腹中雷鸣有声，下利频作；浊阴不降，虚气上逆，则干呕、心烦不得安。以上诸症，是因下后，脾胃虚甚，邪气内陷，升降失常所致，病情虽重，但仍属痞证范畴，故用甘草泻心汤治之。
“医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚”，是进一步阐述痞利俱甚之原因。由于医者不明脾胃不和、寒热错杂致痞之因，而误认“心下痞硬满”为实邪阻滞之阳明证或结胸证，再行攻下之法，而导致脾胃之气更伤，中焦逆乱更甚，使虚者愈虚，气逆者愈逆，则心下痞硬等证，不仅不除，反而更为加剧。此皆误下所致，故自注曰“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。”
本证与半夏泻心汤证、生姜泻心汤证同属脾胃不和、寒热错杂、气机痞塞之痞证，但仍有区别：半夏泻心汤证，因脾胃虚弱、寒热错杂而成，以心下痞满而呕、肠鸣、下利为主；生姜泻心汤则兼有水饮食滞，以心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鸣下利为主；甘草泻心汤证，因反复误下，脾胃虚弱较前二证均为突出，以痞利俱甚、水谷不化、干呕心烦不得安为主。三者证情相似，主治略同，当于同中求异。
我们体会，甘草泻心汤为补中之虚，缓中之急，苦辛并用，和胃消痞之剂，常用于脾胃虚弱，寒热错杂于中，中焦升降失司之心下痞硬胀满、腹中雷鸣，下利至甚，水谷不化，干呕心烦不安诸证的治疗。凡属此病机之寒热互见，虚实夹杂的消化系统疾病，均可用本方或其加减治疗。
【方义】
此方即半夏泻心汤加重甘草用量而成。甘草，甘平之品，独入脾胃，为中宫之补剂，能健脾胃，固中气之虚羸。证因脾胃虚甚而谷不化，肠鸣下利频作，故重用甘草以益中洲之虚，而缓客气之上逆；佐人参、大枣则补中益气之力更增；半夏辛开降逆和胃，消痞止呕；芩、连苦寒清热，解邪热之烦；干姜之辛，温中散寒。诸药协和，寒温并用，使脾胃之气得复，升降调和，阴阳通达，其痞消利止而愈。
【历代论述】
成无己：伤寒中风，是伤寒或中风也。邪气在表，医反下之，虚其肠胃而气内陷也。下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣者，下后里虚胃弱也。心下痞硬，干呕心烦，不得安者，客气上逆也。与泻心汤以攻表，加甘草以补虚。前以汗后为虚，是外伤阳气，故加生姜；此以下后胃虚，是内损阴气，故加甘草。（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法下》）
钱天来：伤寒中风者，言或中风，或伤寒也，谓无论伤寒、中风之有表证者，但误下皆可致变，非后人所谓风邪入里则为结胸，寒邪陷入则为痞也。下利日数十行，误下伤胃，中气失守，随药势而下奔也。完谷不化，胃寒不杀谷也。腹中雷鸣，误下则胃肠已伤、中焦虚冷，气滞不得流行，脾弱不能转运，欲通而不得，故但留滞于腹中作响而已。是以阴气填塞于心下硬满而为痞也。胃气受伤，阴邪上逆而干呕，阳受阴迫，虚阳上走而心烦不安也。医见心下痞满，以为热邪未尽而复下之，则胃中阳气益虚，其痞益甚，不知此非热邪所结，但以胃脘之阳伤损，真气空虚，故客气得以上逆。客气者，非外入之邪也，乃胃肠已虚，下焦之阴气上逆，以非本经之气，故为客气。客气上逆，致成痞硬耳，当以甘草泻心汤主之。（《伤寒溯源集·太阳病篇》）
甘草泻心，非泻结热，因胃虚不能调剂上下，致水寒上逆，火热不得下降，结为痞。故君以甘草、大枣和胃之阴，干姜、半夏启胃之阳，坐镇下焦客气，使不上逆；仍用芩、连，将已逆为痞之气轻轻泻却，而痞乃成泰矣。（《古方选注》）
吴谦：方以甘草命名者，取和缓之意。用甘草、大枣之甘温，补中缓急，治痞之益甚；半夏之辛，破客逆之上从；芩、连泻阳陷之痞热，干姜散阴凝之痞寒。缓急破逆，泻痞寒热，备乎其治矣。（《医宗金鉴》）
【病例分析】
宋某，男，59岁。1960年12月31日初诊。便燥数月，每于饥饿时胃脘胀痛，吐酸，得按则痛减，得矢气则快然，惟矢气不多，亦不口渴。诊见面部虚浮，脉象濡缓。投甘草泻心汤加茯苓。3剂后大便甚畅，矢气转多；改投防己黄芪汤加附子，4剂后大便甚畅，胃脘痛均减，面浮亦消，惟偶觉烧心。原方加茯苓，服2剂。3个月后随访，诸症皆消。（《岳美中医案集》）
按语：大便干燥，多责之于腑实热结，或津亏肠枯。然本案便燥，不见口渴等热炽津伤之象，但见胃痛、吐酸之证，知别有他因。观胃痛得按痛减，乃气虚也；痛而且胀，矢气快然，又气滞也。综合脉象分析，乃脾虚而气机阻滞之候。脾虚气塞，肠道不运，则致大便干燥。其治塞因塞用，斡旋气机。甘草泻心汤为脾胃虚甚之痞而设，补而兼通，寒热并投，辛开苦降，畅达气机，正与本证相宜，故取效甚捷。信非善读圣书之士不可为之也。
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