常用镇静药

（一）镇静药

常用的镇静药有苯二氮类［地西泮（安定）、劳拉西泮（氯羟去甲安定）、咪哒唑仑（咪唑安定）等］、巴比妥类和丙泊酚（普鲁泊福，异丙酚）。这些药物具有抗焦虑和催眠作用，可产生肌肉松弛和记忆缺失（遗忘当时情况），但它们并没有镇痛作用，其中有许多也具有抗惊厥作用，而对心血管系统几乎没有抑制作用。但例外的是咪哒唑仑和丙泊酚，这两种药是可以产生心血管抑制的。值得关注的是这些药物的半衰期，其中地西泮和长作用的巴比妥类有1～3d的半衰期。因为它们是脂溶性的，靠肝脏和肾脏来代谢，在老年人和危重病患者，常可发生蓄积和作用延长，这在考虑为患者撤机时需要予以特别关注。当准备为患者撤机时，劳拉西泮（氯羟安定）有较短的半衰期（6～15h），用它比应用地西泮更恰当。咪哒唑仑的起效时间快，半衰期短（1h），因此，与此类药中的其他药物比较，用它可以更好地控制镇静的水平。苯二氮类药物的作用可以用氟马西尼（flumazenil）来逆转，但此药物在危重病机械通气患者中的应用还没有被很好地评价。而且它的半衰期很短（1h），需要持续注射以避免镇静药引起的呼吸抑制的复发。丙泊酚常被用于机械通气患者麻醉的快速诱导，特别适用于微创外科和其他有创性操作。它有一个非常快速的起效时间和短半衰期（＜30min），但它常引起低血压（偶有严重低血压），药物也较昂贵（表42-1）。

表42-1　在ICU常用的镇静药

（二）神经安定药

谵妄在成年危重病患者中是常见的，其表现是对外部刺激做出恰当反应的能力减低，思维紊乱，躁动不安，语无伦次或答非所问，心理活动水平发生改变，意识水平降低，感知能力和定向力的改变。镇痛药和镇静药常使谵妄的症状加重，因为这些药物进一步降低感知能力。氟哌啶醇（haloperidol）是一种丁酰苯安定药，被用来治疗谵妄，但氟哌啶醇可引起心电图的QT间期延长，与其他能延长QT间期的药物一起应用时应格外谨慎。

（三）镇痛药

镇痛药被用来控制疼痛，可缓解疼痛的情绪因素，但对疼痛的肉体感觉没有任何影响。镇痛药可分为两类：麻醉性镇痛药或非麻醉性镇痛药，麻醉性镇痛药影响中枢神经系统和大肠，而非麻醉性镇痛药影响周围疼痛感受器。麻醉性镇痛药除具有镇痛作用外，还具有镇静、使消化道平滑肌兴奋致便秘、使外周血管扩张、血压下降、脑血管扩张、颅内压增高作用，并且有镇咳和呼吸抑制等作用。非麻醉性镇痛药不影响中枢神经系统，也不会引起呼吸抑制。在危重病机械通气患者，常选用静脉给予麻醉性镇痛药。表42-2列出了3种最主要的制剂：吗啡、芬太尼和二氢吗啡，如果患者的心血管状况稳定，可优先选用吗啡。吗啡因可引起组胺释放而致一过性低血压。遇血流动力学不稳定时，可选用芬太尼，也可考虑应用二氢吗啡。麻醉性镇痛药偶尔可引起肠梗阻，导致肠饲的不耐受和胰腺炎的加重。

表42-2　ICU中镇痛药的应用

（四）肌松药

ICU中应用肌松药的主要指征见表42-3。

表42-3　危重症患者中应用肌松药的指征

肌松药可分为两类：非去极化制剂和去极化制剂。非去极化制剂的药理作用是竞争性抑制乙酰胆碱；去极化制剂的药理作用是延长突触后受体的去极化。属非去极化制剂的药物有潘库溴铵、维库溴铵、筒箭毒碱和顺式-阿曲库铵；属去极化制剂的药物有琥珀胆碱。ICU机械通气时常用的神经肌肉阻滞药见表42-4。

表42-4　ICU机械通气时常用的神经肌肉阻断药

这些药物使患者的肌肉麻痹，但没有任何镇静和镇痛作用，因此，在给予肌松药之前或同时，应给予适当的镇静药或镇痛药。去极化制剂的作用时间短（5min），仅适用于气管插管时的短时肌松。而非去极化制剂可维持较长的肌松时间，可保障控制通气进行。值得关注的是，这些制剂可引起多发性神经疾病或肌病，延长神经肌肉阻滞时间，并可产生耐受性。已有文献报道，用肌松药后的多发性神经病易发生于糖尿病或接受大剂量皮质激素治疗的患者。其特点是运动和感觉神经的原发性神经细胞轴突的变性，肌肉去神经支配后萎缩，损伤腱反射和损害肌膜。肌无力可持续数周或数月，不能被胆碱酯酶抑制药所逆转。已有文献报道，接受大剂量皮质激素和患有肾功能衰竭或脓毒症的患者，只是神经阻滞时间的延长，并没有损害。发生药物耐受者时需增加用药剂量。在ICU机械通气患者，应尽量避免应用肌松药，只有在应用镇静药或镇痛药效果不佳，尚不能缓解患者的呼吸窘迫和人-机严重对抗时才可考虑应用。

患者对神经肌肉阻滞药的反应存在广泛的个体差异，因此，对用药后患者的反应需要进行仔细地监测。观察患者是评价肌松水平最直接的方法。自主呼吸用力、咬气管插管和咳嗽表明肌松药应用不足。更准确的方法是评估运动神经（施加于腕部尺神经上）对超大刺激的反应。这种刺激方式称之为“train-of-four”，因为应用4次快速和独立的刺激，对4次刺激的反应表明阻滞的程度。在机械通气患者用阻滞药时，4次刺激中有1或2次抽搐是通常的目标。但在有些危重病患者，如严重水肿者，train-of-four监测可能不可靠。