雾化吸入装置及其应用技术

1.定量吸入器（metered dose inhalers，MDI）和贮雾器（spacer）　在过去30年里，MDI已普遍应用，成为最受欢迎的吸入器，因为它便于携带，操作简单，随时可用，不必定期消毒，没有继发感染的问题。

现在市场上有几类用于连接MDI气雾罐到呼吸机回路上去的接头，如直接连接到气管内导管的弯管接头、放置于呼吸机吸气回路的在连装置和各种圆筒形、锥形贮雾器装置。无论体外和体内研究均已发现将MDI和箱式或圆筒式贮雾器联用所输送的气溶胶比将MDI直接喷到连接气管内导管的连接器，或喷射到没有箱室的在连装置要多4～6倍（图40-2）。当将弯管接头接到气管内导管时，若MDI的驱动与呼吸机的吸气流不同步，那么输送到下呼吸道的气溶胶很少，几乎可忽略不计。此观察结果可以解释，用这种接头以MDI给予非常大剂量的气溶胶以后仍没有治疗作用。

图40-2　用于连接MDI气雾罐和呼吸机回路的各种贮雾器和接头

注：A.在连接头；B.弯形接头；C.连到呼吸机吸气回路的可缩性圆筒形贮雾器和接头；D.不可缩性圆筒形贮雾器；E.气雾扩增（ACE）贮雾器，据此MDI的气雾逆向患者喷射

将MDI接头和贮雾器设置于呼吸机吸气回路而不是直接邻近支气管内导管似乎可增加气溶胶沉降于机械通气患者下气道的量，呼吸机回路内不湿化，吸气时喷雾，应用大管径的气管内导管和减低吸气流速均可增加气溶胶的下气道沉降率。

机械通气患者应用MDI的技术见表40-2。在实验性研究时，常应用控制性通气模式，以便准确测定支气管舒张药的疗效，因为自主呼吸用力可导致气道阻力测定的错误。然而，控制通气并不是雾化吸入治疗的必要条件。体外实验研究表明，机械通气期间，当与患者自主呼吸同步给予雾化吸入时，可改善气雾的输送。因此，如果气溶胶的输送是与吸气流同步，那么常规支气管舒张药治疗可以以辅助通气的模式给予。根据非气管插管患者应用MDI的经验，有些学者在应用MDI雾化吸入后采取吸气后屏气的方法，但此方法对机械通气患者支气管舒张药疗效的影响还没有研究评价。虽然回路中湿化可减少气溶胶的沉降约40%，我们仍不推荐将湿化器旁路，因为这需要离断呼吸机回路，而且要等待数分钟让回路干燥以后再给予支气管舒张药治疗。即使用湿化的通气回路，当认真地应用MDI技术时，只要4喷的支气管舒张药气溶胶即可观察到明显的支气管舒张作用。

表40-2　机械通气患者应用MDI的技术

注：※.应用MDI以后，可让贮雾器保留在呼吸机回路内，以避免每次雾化吸入支气管舒张药治疗都需要拆接呼吸机回路。虽然将湿化器旁路可增加气溶胶的输送，但它延长了每次治疗的时间，并需要拆接呼吸机回路
＋.制造商推荐在1min后给重复剂量，然而在相隔20～30s后再重复给剂量并不损害药物的输送

2.小容量雾化器（small volume nebulizer，SVN）　气管插管患者常选用SVN，将SVN安置于呼吸机的Y形管或管路的复式接头上（图40-3），位于呼吸机和Y形管之间。雾化器的驱动力可用压缩空气或连续氧气气流。研究显示，机械通气患者应用SVN时，仅有3%的气溶胶沉降于肺。但如果雾化器以复式接头与呼吸机管道连接和只在吸气时开放，那么可显著增加患者吸入的气溶胶量。机械通气时应用SVN可发生以下一些问题：污染的雾化器可以是呼吸机回路内细菌性气溶胶的来源。当应用定容通气模式时，来自SVN的连续气流增加潮气量（和相关压力）。来自SVN的连续气流产生一偏流（a bias flow），当应用辅助通气模式（如压力支持通气、辅助-控制通气），需要产生负压来触发时更加困难。此外，SVN气溶胶的连续气流也可损害某些呼吸机的呼气流量传感器。机械通气时应用SVN的技术见表40-3。

图40-3　小容量雾化器安置于呼吸机管路的复式接头上（雾化器位于呼吸机和Y形管之间）

注：A.成人用；B.儿童用

表40-3　机械通气患者应用SVN的操作步骤

注：＊.雾化器可以连续雾化或仅在吸气时雾化，后一种方法是更加有效的。有些雾化器由呼吸机提供吸气流量，而有些雾化器由另外的连续气流来驱动雾化器，呼吸机的每分通气量应分别不同情况来调整
＋.有些学者不主张在雾化治疗时停止湿化，而以酌情增加雾化药量来代偿气路湿化对气溶胶沉降的影响，故可略去此步骤

应用喷射型雾化器输送气溶胶的理想方法应按照雾化器的性能及其操作要求，注入恰当的雾化液量，应用适当的气流量和雾化吸入治疗时间，这在不同品牌的雾化器之间是有相当大差异的。同时，所用呼吸机的策略不应损害患者的呼吸力学。例如，增加吸气时间可增加气溶胶的沉降，但它也使气流阻塞患者的动态过度充气恶化。有些学者主张在雾化吸入治疗时应将湿化器旁路，因为通气回路内的湿化减少气溶胶在患者下气道的沉降。然而，在雾化吸入治疗这段时间给予干燥气体有可能对气道黏膜有害，我们主张在湿化的呼吸机回路内用雾化器并相应地调整剂量。在应用喷射雾化器期间，为产生气溶胶需要额外的气流量，因此需要调整呼吸机的每分通气量和报警系统以避免辅助通气期间通气不足。最现代的呼吸机可为雾化器提供吸气流量，并在回路内提供额外的容量和气流来代偿。然而不同的呼吸机提供的吸气流是不同的，应用某一品牌呼吸机所产生气溶胶量是否恰当必须在应用之前仔细检查。