气胸的早期诊断和处理

气胸是常见的、最严重的机械通气并发症，正压通气患者的气胸发生率为3%～5%。机械通气时增加气胸发生危险的临床情况有：ARDS、吸入性肺炎、坏死性肺炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、纤维化性肺疾病、哮喘和右主支气管插管。

机械通气期间患者发生气胸常难以早期诊断，其原因：①基础疾病严重，基础疾病的症状和体征常掩盖气胸的表现；②患者衰弱、已行气管插管或气管切开，发生气胸后难以陈述和表达痛苦症状，也不能自己采取紧急措施；③一旦发生气胸，在继续机械正压通气条件下可迅速发展为张力性；④摄患者仰卧位床旁胸片时，气胸的X线征象通常与常规直立位时的气胸X线征象改变不同，识别困难。

因机械通气患者发生气胸时的症状易被归咎于原有的基础肺疾病，故无论何时，只要患者突然发生临床状况恶化，均应怀疑发生气胸的可能（表24-5）。气胸的临床表现有：患者呼吸急促和呼吸困难，自主呼吸与呼吸机对抗。查体可发现患侧呼吸音减低，叩诊过度反响或呈鼓音。然而当存在肺实质囊性病变时，加上呼吸机声音的干扰，不易区别两侧胸腔声音的差别，尤其是气胸量少时鉴别更难。发生气胸时吸气峰压常突然升高并伴有肺顺应性的降低。

表24-5　机械通气患者应怀疑发生气胸的临床情况

怀疑发生气胸时，在机械通气条件下或限于病情，患者通常只能摄仰卧位床旁胸片。而仰卧位时气胸的放射学征象往往与直立位时可见的典型气胸线不同。气压伤时常见的X线胸片征象见图24-1。若不熟悉仰卧位时气胸的X线征象，要做出气胸的早期诊断比较困难，故在观察可能发生气胸的危重患者的胸片时，应特别注意观察在仰卧位或半卧位时气体最容易积聚的以下4个部位：①前中位；②肺下；③尖侧位；④后中位。

在患者仰卧位胸片上如果发现上述任何一种气胸的微细征象，如有可能，应摄立位或侧卧位胸片来证实气胸的存在。如果由于患者的临床情况不能摄直立位或侧卧位胸片，那么进行胸部CT检查是必要的。

图24-1　气压伤时常见的X线胸片征象

注：1.可见脏层胸膜线；2.深沟征；3.局限于上腹部的透光区；4.导致的半膈；5.气-液平面；6.纵隔移位；7.胸膜下气囊肿；8.间质气肿；9.全膈征；10.纵隔气肿
（引自：Marini等）

凡机械通气患者发生气胸，即使是单纯性或早期少量气胸，也应尽早放置胸腔引流管，以免发展为张力性气胸。张力性气胸是临床最危险的并发症，但其危急后果也是最容易治疗的。病情恶化的患者应根据临床表现尽快治疗而不必等待摄胸片证实。患者可吸入高浓度氧。可用粗针在第2肋间锁骨中线处刺入胸腔，从针内逸出气体可证实诊断（但也应了解，该操作本身可引起气胸）。减压后粗针应留置原位，以便与大气保持交通，直到胸腔内放置引流管并连接水封瓶引流（详见第72章气胸和支气管胸膜瘘）。在整个机械通气期间一般需要保留胸腔引流。可以从每次呼吸时胸腔引流管中引流出的气体量的测算来相应增加机械通气潮气量，但若气胸的裂口过大，或有持久的支气管胸膜瘘形成，虽增加机械通气潮气量也不足以保证有效潮气量，即可改定容型通气模式为定压型通气模式，因为不少呼吸机在应用定压型通气时有自动气量补偿功能。若采用此法仍不能保证有效潮气量，PaCO2持续增高时，也可试用高频通气。

积极采取各种措施，尽可能缩短机械通气的时间，在条件具备时适时撤机拔管，乃是防治VALI的最好的方法。