裂隙灯显微镜的临床应用

1．结膜巩膜检查　结膜组织一般采用非焦点弥散光线照明法，球结膜检查容易，检查穹窿结膜和睑结膜则需翻转眼睑。可以发现结膜的炎症、出血、血管改变、瘢痕、异物、新生物等。由于结膜是半透明组织，可以透过结膜清楚发现表层巩膜和巩膜的一些细微改变，如巩膜炎症、结节、外伤等。

2．角膜检查　角膜是一种透明组织，用宽裂隙光投射时，角膜呈一个灰色的长立方体，它的前面向裂隙灯方向突出，它的后面呈凹陷状。不能分清其层次，只能将角膜实质分为前明后暗两个光带。利用此长立方体，可以稍略地估计角膜弯曲度的改变、厚度的改变、病变的层次及形态，借操纵杆朝左右上下各方向逐步移动检查部位，在角膜各部出现长立方体，以此法搜寻细小的异物、伤痕或角膜后沉淀。角膜各层组织及各种结构并非像玻璃那样均匀一致的，用窄光宽角时，可以判别各组织的层次。

正常角膜组织显微镜下可分为5层。为了精确对病变进行定位，一般以极狭裂隙、40°～65°夹角、16倍以上的倍率将角膜全层作成极薄的切片（厚约0．01mm），观看角膜光学切面，在最前面的一灰色线为角膜表面的泪液膜，后一条灰白线为Bowman膜，两条灰线条之间一狭暗线条（透明组织），即代表上皮层，越向角膜缘上皮层越厚。如发生病变如：角膜水肿、水疱等，可以看见上皮组织内出现空泡样改变，用后部反光照射法看得更清楚。若上皮层有缺损、浸润、溃疡等，可以用荧光素染色后，通过钴蓝滤片更容易发现病变及其范围、深浅。在前弹力层下面的大部分区域为实质层，它并非呈均匀一致的浅灰色，而在其中夹杂有白色细点颗粒，在浅层中层多。实质层中还可见神经纤维，主要分布在中层，前后层少见。最后面的灰色线条为后弹力层及内皮层。在角膜基质炎、球内手术后等可见到皱褶，在圆锥角膜可见后弹力层的破裂，在肝豆状核变性病人角膜周围后弹力层可见黄绿色色素沉着环（Kayser－Fleischer环）。在光学切面上不易判别病变为后弹力层或内皮层，以镜面反光法检查内皮层，若内皮层无病变，则证明病变在后弹力层。为获得更好的光学切面，可增加照明亮度。若角膜光学切面质量不好，要考虑以下可能：显微镜与投射镜的焦点不重合、灯泡位置不正、裂隙光不够窄（大于0．02mm）、灯臂与镜臂的夹角较小。

3．前房检查　在角膜与晶状体虹膜之间的空间为前房，深度约3．5mm。将操纵杆朝前推进，显微镜及裂隙灯的焦点从角膜移至前房。房水光带的色泽是灰暗的，必须以暗的瞳孔作为背景，房水光带在鲜明的对比下才易于识别。在白内障眼检查房水光带时，应以虹膜作为背景。若角膜水肿，将裂隙稍开大一些，增强射入光，才可看清房水光带。使裂隙的长度、宽度关小至0．2mm，借胶体溶液的Tyndall现象，用此细小光柱检查房水是否透明。正常人前房有生理性房水闪辉。在正常房水中识别此种光带是比较困难的，因此临床上一概认为正常房水不显现房水光带，如前房出现房水光带，表明虹膜睫状体有炎症存在。因为炎症时期房水蛋白质含量激增（可高达10倍以上），房水（胶体溶液）出现乳白色光带，并见多数微粒运动，称Tyndall征阳性。

房水存在温差对流现象：房水靠近虹膜处上升，靠近角膜处则下降，因为富含血管的虹膜温度较高，角膜无血管且表面泪液吸热蒸发，导致角膜温度较低。透明房水的热对流是看不到的，在虹膜睫状体有炎症时，白细胞渗入前房，此时不仅有房水光带，并可见房水中有灰白色的细胞浮游。由于温差对流加之重力影响，一部分炎症微粒沉着在角膜后壁上，形成所谓角膜后沉着物（keratic precipitates，KP），排列成基底向下的三角形。角膜KP由淋巴细胞、浆细胞构成者为白色小点状，称为尘状KP；由大单核吞噬细胞及上皮状细胞组成者，因其容易凝集，为白色小球状，称为羊脂状KP；小色素颗粒构成者称为色素性KP。

4．虹膜检查　用直接焦点照明法，裂隙灯下可清楚看到虹膜表面纹理清楚，瞳孔缘为色素花边状。如有瞳孔膜残留则自虹膜表面的卷缩轮伸向瞳孔区，含色素或呈灰白色丝状或网状。例如当虹膜发炎时，组织纹理和色素出现模糊不清，甚至褪色；当炎症过后可能发生萎缩，使虹膜组织变薄、色素脱失以及虹膜后粘连等。其他如虹膜结节、囊肿、根部离断等均可清楚由裂隙灯检查发现。

5．晶体检查　用狭裂隙光投射到晶体上，也会出现一个层次丰富的长立方体。由于晶体前后径长约4mm，显微镜无此良好的焦深，而必须将焦点先对准前囊，然后逐渐移至后囊，由前向后，成年人透明晶状体的光学切面上，所出现的各光带如下：前囊、前皮质、前成人核、前婴儿核、前胎儿核、前及后胚胎核、后胎儿核、后婴儿核、后成人核、后皮质和后囊，Y缝为前正后倒。所有各层光带因年龄关系在一个晶状体内不一定都能见到，但前、后光带成人核和婴儿核，一般是可以看见的。灯臂与镜臂的夹角应视瞳孔大小而定，在极大的瞳孔中，夹角可以增大至45°，而在小瞳孔下，必须缩小夹角至20°～30°。

6．玻璃体检查　玻璃体是位于晶状体后面的组织。裂隙灯下可分为原始玻璃体和玻璃体两部分。晶状体后间隙即原始玻璃体所在地，呈漏斗状，并非完全透明，强光下观察，其中有纤细的网状结构。此间隙的后方为玻璃体主体（次级玻璃体）的开始。玻璃体似为透明的光学空间，但在其中有复杂的、变化多端的假纤维及假膜，形态多样，像悬挂的薄纱幕，纱幕的褶皱随眼球运动而飘动。用裂隙灯显微镜观察玻璃体时，即使瞳孔放大，由于光束经角膜及晶体后已损失大部分，灯臂与镜臀的夹角又有限制，所以只能看到前1/3玻璃体。玻璃体的病理改变主要为在假纤维及假膜间出现棕色、灰白色的尘状、丝状或假膜状混浊物，有时可见闪闪发亮的结晶体。其次的改变为假纤维的吸收、粘连或者假纤维绞在一起呈致密的波浪状带束。玻璃体结构随眼球转动而运动的特点，可提示玻璃体是否液化。正常情况的假纤维在半固体的凝胶中向前后波动，然后返回原来位置，而当玻璃体明显地液化时，它不能返回原来位置。