视觉诱发电位异常报告模板

视觉诱发电位或称视诱发反应是表示视网膜受闪光或图形刺激后，经过视路传递，在枕叶视皮质记录到的诱发电活动。是视皮质中枢的电反应，通过大脑的容积导体作用反映到头皮表面的电活动变化。VEP主要是反映视网膜内层到大脑皮质传导纤维的健康及视皮质的功能状态，是评价视路功能的一个重要的指标。

19世纪70年代到20世纪50年代中期处于动物实验和临床基础研究阶段；F－VEP于1960年在临床得到应用，在其10多年后P－VEP用于临床；由于VEP的振幅较小，一般在5～10Pv，用单次刺激方法，很难将所需的VEP信号从脑电波的噪音信号中区分开来，直到20世纪60年代，由于计算机技术的发展，通过叠加平均技术提取所需的信号，才得以实现VEP的记录，并应用于临床。1995年国际标准化委员会制定了VEP临床应用标准草案。

图6－25　mVEP刺激模式

多焦视觉诱发电位（Multiple－focus visual evoked potential，m－VEP）与多焦ERG同时见于Sutter的工作，在记录多焦ERG时在枕区记录到的电位就是多焦VEP。

mVEP可采用随离心度增大的六边形阵列的刺激模式（图6－25），可用61个六边形，每个区域内均有黑白相间的图形充填；也可采用随离心度增大的弯梯形的刺激模式，由中心最小向周边逐渐扩大，在每个弯梯形内还有小的黑白方格，似飞标棋盘结构，每个弯梯形内小的黑白方格按m序列信号进行翻转。在检测青光眼时，一般分成60个弯梯形，对视神经病变的检测，则进行合并成为16个弯梯形区。一般刺激野的半径在20°～25°，亮度和对比度与MERG相似，放大器的通频带为3～100Hz，放大倍数为2 000 000倍。

记录技术和多焦ERG基本相似，从记录技术上说它比多焦ERG要方便一些，因为它较小受到外界的干扰。但从分析技术的要求多焦VEP似乎要比多焦ERG复杂得多，到目前为止还未积累足够的经验。

正常人mVEP的特征：上下半部视野mVEP的波形极性相反，上半部视野的主波方向朝上，下半部视野的主波方向朝下。上半部视野mVEP潜伏期长于下半部视野，上半部视野mVEP振幅反应密度低于下半部视野。鼻上、鼻下、颞上、颞下4个象限的mVEP潜伏期和振幅反应密度均不完全相同，其差异有显著性意义。

比较不同年龄正常人的mVEP潜伏期和振幅反应密度的平均值结果显示：≥50岁和＜50岁年龄组间比较，潜伏期皆有所延长，鼻下和颞上视野潜伏期的组间比较，差异有显著性的意义；振幅反应密度比较，差异无显著性的意义。这可能与正常人随年龄增大反应能力有所降低，神经传导时间相对延长有关。两组间振幅反应密度比较差异无显著性的意义，可能与mVEP波幅的变异性较大有关。

（一）分类

1．按刺激时间频率分类　①瞬态视觉诱发电位；②稳态视觉诱发电位。

2．按刺激光形态分类　①闪光视觉诱发电位（flash VEP，FVEP）；②图形视觉诱发电位（pattern VEP，PVEP）。图形视觉诱发电位有多种形式：①闪光－给图形视觉诱发电位；②图形给/撤视觉诱发电位；③图形翻转视觉诱发电位；④运动视觉诱发电位（sweep VEP）。

常规用图形翻转，而闪光VEP只限于儿童及不合作的病人。安置电极时并不需要分视交叉前后，均为单眼记录。

常用的图形刺激多数使用电视屏显示黑白方格翻转，这种刺激是较合适的，因为视皮质对图形的轮廓边缘效应是非常敏感的，图形刺激主要评估来自黄斑中心凹的细神经纤维的功能，适用于屈光间质透明，能屈光矫正和合作的被检者。视皮质对闪光的刺激也相对敏感，其适用于小儿、屈光间质混浊或无晶体眼及不合作者。

（二）VEP常用的刺激参数（图6－26）

1．闪光　用全视野刺激，闪光刺激器至少应有20°视角。光刺激器应产生弥散的闪光，闪光亮度为5cd．s．m－2，屈光间质混浊者可提高亮度达50cd．s．m－2，明适应光的亮度为3cd．s．m－2，屈光间质混浊者可增大亮度达30cd．s．m－2，闪光最长持续时间应为5ms。记录瞬态反应所需单次闪光间隔时间为1s。

2．图形翻转　图形翻转刺激由相互交替的黑白方格或黑白光栅组成。屏幕总的亮度必须保持不变。至少应该使用两种大小的图形视标：刺激野应＞20°视角，1°和15′方格或1．0cpd和4．0cpd的光栅，对比度＞70%，平均亮度约30cd．s．m－2，翻转间隔时间在瞬态反应为0．5s，在稳态反应无明确规定，一般大于0．06s。

3．图形给/撤　参数与图形翻转的一样。图形出现或消失（给或撤）时，平均亮度必须保持不变。国际标准推荐图形显示200ms，中间以持续400ms的空白屏幕相间隔。

图6－26　VEP常用的刺激参数

a．图形翻转；b．图形给/撤；c．闪光刺激

（三）检查方法

①病人不散瞳、也不需暗适应。②安放电极：一般记录电极安在枕骨粗隆上2cm处；参考电极安在前额正中发际根部；地电极连于一侧耳垂。在安装电极前需清洁皮肤去除油垢，以增加皮肤的导电性。③病人坐在仪器前、固定头部。④视交叉前估计：单眼刺激，使用Oz位（约高于枕外隆凸2．5cm）单一通道或Oz、O4和O3位三个通道，参考电极放在Fz位（约高于乳头12cm）。⑤视交叉和视交叉后的估计：必须在两侧大脑半球上进行记录。作用电极应放在Oz、O4和O3位，而Fz位则放置共同参考电极。如果有更多的通道可用时，附加的作用电极放在O2和O1位上，也是以Fz位为参考。视标可以使用图形翻转或图形给/撤。应该使用至少15°半径范围的半野刺激来刺激视交叉后的一个大脑半球，但至少需要5个通道以鉴定反应情况。

（四）VEP观察指标

1．闪光视觉诱发电位（图6－27）　闪光刺激诱发的VEP由一系列的成分组成，首先是一个30ms左右的负向波，跟着依次是55ms左右的正向波、75ms左右的负向波、110ms左右的振幅比较大的主要正向波、140ms的负向波、175ms的正向波和220ms的负向波。正波和负波分别用P和N表示；字母后是表示波形出现先后次序的数字下标。

图6－27　FEVP正常闪光视觉诱发电位

2．图形视觉诱发电位

（1）图形翻转视觉诱发电位（图6－28）：全刺激野刺激的图形翻转视觉诱发电位。由半径为0°～15°图形翻转棋盘格诱发的VEP包括约75ms处的负向成分，约100ms处的正向高振幅成分和约135ms处的负向成分，即所谓的NPN复合波。其中的P波正向成分是最稳定的，是NPN复合波的代表成分，也是临床评价图形翻转VEP的最常用指标。图形翻转VEP最常用的命名法是按各自的平均峰潜时而定，如上面提到的3个波依次命名为N75、P100和N135。全刺激野刺激的图形翻转VEP，当利用前额正中作为参考时，在枕部中间电极的反应振幅最大，并向两侧扩展，反应的振幅在枕部侧位（即在国际10/20系统的O3和O4位置附近）发生相对急速的降低，头皮上VEP的分布相对于中线对称。

图6－28　正常图形翻转视觉诱发电位图形

半侧刺激野刺激的图形翻转视觉诱发电位。如果使用的是大刺激野，在中线和刺激野的同侧肯定可以记录到反应，这个反应比全视野刺激的反应显得更向侧位分布，在枕部侧位电极（O3或O4）还可以很清楚地出现。在刺激野的对侧头皮，反应较小，且极性相反，包括75ms处的正向成分、105ms处的负向成分和后面的135ms处的正向成分．被称为PNP复合波。对于同侧偏盲病人，在全视野刺激下，能诱发VEP的是同一半侧视野（同为左侧或同为右侧），两只眼诱发的VEP分布是相同的，称为非交叉性不对称分布，最大反应出现在缺损的半侧视野对侧的头皮上。而对于双颞侧偏盲病人，两只眼睛诱发的VEP的不对称分布是相反的，称为交叉性不对称分布，右眼缺损的视野在右侧，右眼诱发的VEP最大反应在头皮左侧，左眼缺损的视野在左侧，左眼诱发的VEP最大反应在头皮右侧。

（2）图形给/撤视觉诱发电位（图6－29）：图形给/撤的反应比较复杂，对图形的给和撤都有独立的反应。给反应由3个成分组成：约75ms处的一个正向反应（C1），100ms处的负向反应（C2）相约150ms处的一个正向反应（C3）。撤反应和给反应是两个不同的反应，它们有不同的皮质起源、不同的动态特性、不同的双眼总和、受空间频率的影响也不同。

图6－29　正常图形给/撤视觉诱发电位

（3）图形运动视觉诱发电位：运动给的反应比运动撤的反应要大而且更加稳定。对运动VEP的研究主要是研究其运动给反应。关于运动给诱发的主要成分的研究存在着比较矛盾的结果。

健康人的P－VEP以P100成分最稳定，振幅最大。在临床工作中是主要分析P100波的振幅和潜伏时间。

（五）VEP的主要影响因素

刺激形式和刺激参数（对比度、亮度、空间频率/时间频率和刺激野大小和部位）、电极位置、年龄、性别、瞳孔大小、个体差异以及心理因素。

（六）临床应用

VEP主要评价视网膜后极部（图形VEP约15°，闪光VEP约20°内视野区）的功能。在临床上VEP主要应用于确定不能解释的视功能损伤的患者，例如VEP应用于发现多发性硬化患者视路功能的损伤。VEP的异常可以发生在视路的任何部位，例如在视网膜、视神经或大脑。对单通道VEP的异常在解剖学上是难以定位的，只有结合其他的眼科检查，如ERG、视野和神经系统的检查等，才能作出明确定位。另外在某些正常人由于不配合固视，未能聚焦于显示屏（如未作矫正视力）或故意压抑（脑胡思乱想）则也可能产生异常VEP，而这些因素对PVEP影响较大，而相对图形给/撤VEP和FVEP影响较小。

目前mVEP只见用于弱视、黄斑区病变、青光眼和其他视神经病变的检查。

有固视功能、能看清图形变化的受检合作病人，图形翻转刺激的结果比其他刺激方式在波形和潜伏期上变异性要小，相对来说稳定，当受检者视力≥0．1时，首选PVEP。图形给/撤VEP在检测伪盲、眼球震颤和婴幼儿的病人中应用具有一定的意义。闪光VEP波幅较大，容易记录，但波形、潜伏期、波幅的个体本身变异及个体间变异都较大，当视力低下（一般＜0．1），屈光因素限制或患者注视不佳的情况下可以选择FVEP。但应注意VEP的异常只能提示病变在视网膜节细胞以后的部分，即视网膜节细胞以后至大脑视皮质，不能确定引起视力下降的部位在视网膜、还是视路水平。FVEP临床判断以P100的潜伏期为主要标准。与年龄有关。

1．视神经及视路疾病　视神经炎（图6－30）、多发性硬化、前部缺血性视神经病变、外伤性视神经病变（图6－31）、中毒性视神经病变和Leber遗传性视神经病变等，对于视神经交叉部或交叉后部位的病变，采用象限性的P－VEP检查，有助于病变部位的确定。

在一些以脱髓鞘为主要病理特征的疾病中，比如视神经炎、多发性硬化、视神经脊髓炎等以潜伏期的延长更为显著。由于髓鞘的脱失，以及重新修复的髓鞘很薄，而且不均匀、绝缘性能差，使神经冲动的传导由郎飞结间的跳跃式的传导，变为沿着修复的髓鞘呈爬行式的传导，因而使传导减慢，造成P100潜伏期延长。但脱髓鞘的病理改变只能解释20～30ms的潜伏期延迟。P100延迟的另一原因是直径较粗的传导快的神经纤维的缺失。以视神经轴索的变性坏死造成轴索数目减少为主要病理表现的疾病，如：缺血性视神经病变、Leber遗传性视神经病变等，其图形视觉诱发电位则以波形振幅的降低为著。

图6－30　右眼视盘炎

患者女，22岁。主诉：右眼视力突然下降3d。视力：右眼0．01矫正无提高　左眼0．1矫正至1．0。眼底检查见右眼视盘边界欠清。PVEP显示在各空间频率右眼较左眼潜伏期重度延迟，振幅中度降低

理论上讲，VEP是视觉通路传入冲动所激发的视觉皮质神经元兴奋的总和，参与兴奋的神经元因轴索数目减少，必然导致其电活动的减低，致使VEP的波幅降低。因为残存的轴索尚能以正常的速度进行传导，所以常常不引起潜伏期的改变。因此，VEP的潜伏期与波幅的改变揭示了两大组疾病的电生理变化，即以髓鞘损害为主的疾病，或以轴索损害为主的疾病。但临床上并不如此简单，尚有一些疾病髓鞘及轴索均有损害，压迫性病变产生脱髓鞘和轴索损害双重效应，所以它造成潜伏期长和波幅改变两种结果。持续性视野神经压迫时可出现髓鞘再生，有再建传导冲动的功能，这使得VEP的结果更难于分析。

图6－31　右眼视神经外伤

患者男，38岁。一年前因车祸致头颅外伤性骨折和出血，曾在当地医院行手术治疗，现右眼有外斜，以往有近视史，右眼视力0．2矫正至0．8。右眼PVEP60′方格和30′方格的N75和P100的潜伏期正常，N75－P100反应振幅降低

2．黄斑部疾病（图6－32）　小方格P－VEP的异常率比大方格要高。目前认为P－VEP对黄斑功能的测定敏感性高于P－ERG。

图6－32　左眼外伤性黄斑裂孔3个月

患者男，20岁。视力：右眼1．0，左眼0．1。PVEP显示左眼在各空间频率较右眼潜伏期轻度延迟，振幅中度降低

3．屈光介质浑浊　严重的屈光介质浑浊对P－VEP的影响较大，此时应采用F－VEP以了解黄斑部及视路功能。

4．弱视（图6－33）　形觉剥夺性弱视眼，其F－VEP大多正常、而P－VEP异常。

图6－33　左眼弱视

患者男，15岁。视力：右眼1．0，左眼0．6矫正无提高。PVEP示：左眼在低空间频率（60′）大致正常，在高空间频率（30′、15′）较右眼潜伏期轻度延迟，振幅轻度降低

5．屈光不正　P－VEP以振幅下降为主、潜伏时延长不明显。

6．其他　P－VEP用于客观视力测定及伪盲的鉴定。

（七）视觉诱发电位的国际标准化

1995年国际临床视觉电生理学会标准化委员会推出了VEP的标准，在基本技术方面提出了可采用闪光，图形（光栅或方格）翻转和图形给—撤3种刺激方式，用视角来表示单个刺激光格宽度，用最大对比度，电极为银一氯化银皮肤电极，部位按国际10/20系统安置。建议使用瞬态VEP，即采用低时间频率（小于每秒2次）的刺激。在临床应用方面，对视交叉前的评价应做单眼刺激，视交叉和视交叉后的评价用多通道记录，至少须5个作用电极。要求每个实验室根据年龄、性别和眼间差异建立自身的正常值，按中位数和百分率计算。