造口术前护理

（一）造口术前评估

1．生活自理能力　患者术前的生活自理能力好坏，直接决定患者术后的自我护理能力。生活自理能力强的患者，术后能很快学会自我护理，他们希望自己能尽快掌握造口护理方法，减少对他人的麻烦。生活自理能力差的患者，依赖性比较强，往往需要有人帮助护理造口，因此对此类患者应帮助确定护理人选，以便对其进行指导。

2．视力　患者的视力好坏影响造口袋的更换和观察。对视力差者，术后可选择透明的造口袋，以便观察排泄物的情况和造口袋的粘贴，底板可选择固定规格裁剪好的或事先有家人准备若干个裁剪好的底板，底板的内圈可稍偏大。

3．手的功能　患者手指功能是否健全、手的灵活性，将直接影响自我护理。造口护理需要手的配合，术前了解患者是否有影响手的功能的疾病，如卒中后肢体偏瘫、强制性关节炎、帕金森病、外伤后遗症等。对手灵活性差的患者，可选择使用相对简单的一件式造口袋，开口式造口袋的夹子比较灵活，方便操作。

4．体型　患者的特殊体型对自我护理有一定的影响，尤其是肥胖者，膨隆的腹部易挡住患者的视线，对这类患者术前定位时要注意，造口位置应偏上，定在腹部最膨隆的地方，患者能自己看见自己的造口，便于自我护理。

5．皮肤情况　目前我们使用的造口袋以粘贴式为主，要使造口袋粘贴牢靠，使用时间长，造口周围的皮肤是否平整（如皮肤褶皱、瘢痕等），是否完整（如破损等），有无全身性皮肤病（如银屑病、过敏性皮炎）。选择平整的皮肤，有全身性皮肤病时可转诊给皮肤科医生，协助治疗。过敏性体质患者应术前做皮肤贴布试验（通过在皮肤上贴常规使用的造口袋底板来确认过敏、临时刺激、剥离反应的皮肤检查方法）。可在患者腹部贴1块2cm×2cm大小的造口底板，48h后剥离，并在刚刚剥离后、1h后、24h后的3个时段进行判断。皮肤贴布试验的结果判定：刚刚剥离后、1h后、24h后均无皮肤变化者为阴性；刚刚剥离后发红，1h后消失则为剥离反应阳性；刚刚剥离后、1h后发红，24h后消失则为一时性刺激；刚刚剥离后、1h后、24h后不消失或严重则为变态反应。实施皮肤贴布试验时的注意事项是禁止洗澡，禁止剧烈体力活动，以免过度出汗。剥离反应阳性和一时性刺激可谨慎使用原产品底板，变态反应时应更换造口袋的品牌，继续行皮肤贴布试验。

6．教育水平或程度　患者接受的教育不同，术后对康复的要求有差异，在康复指导中的接受能力也不同。对教育程度高者，要想到各个细小的环节，预计今后可能出现的问题，可用文字性的材料来补充指导内容。对教育程度低，尤其老年患者要用最简便的方法来指导造口护理，使患者便于掌握。

7．文化背景　患者的文化背景不同会有不同的生活习惯，尤其是少数民族患者，要充分尊重个人信仰和风俗习惯，如印度人喜欢将造口定在左边，伊斯兰教徒认为腰围以上是清洁的，腰围以下是脏的，造口应定在腰围以下。

8．职业特点　对于年轻患者要考虑到患者术后的康复和回归社会，尊重其社会角色，根据其职业特点选择合适的造口位置。

9．家庭　如果患者术前生活不能自理、视力障碍、手功能障碍、过度肥胖，术前应确定一名家庭成员作为其造口护理的支持者，负责其术后的造口护理。让患者自己决定由谁做其护理者，对确定者进行指导。只要有可能，一个近亲如配偶、父母或子女在术前和术后的护理阶段能够陪伴在患者左右都是十分重要的。他们对患者而言是一个重要的资源，对患者造口术后能否适应并重拾生活的信心将起决定性作用。

（二）心理护理

造口术后失去了对排便的控制，这种失控严重影响到患者的自尊心，尽管这种影响的程度还取决于文化背景的教养。当一个人获得了对大小便的控制能力和自主能力后就进入了充分自信时期。失去了大小便的自主能力后就会觉得羞耻和不自信。所以一旦患者知道其将接受造口手术时，会产生不同程度的心理创伤。术前应安排造口治疗师与患者进行必要和充分的沟通，使其在良好的状态下接受手术。（三）造口术前定位1．术前定位的目的

图11－9－5　造口位置偏低

（1）便于自我护理：只要患者生活能自理，造口护理最终要由患者自己承担，永久性造口患者更是如此。造口位置要方便患者自我护理，如果患者无法直接看到自己的造口，自我护理将无法实现（图11－9－5）。

（2）便于造口用品使用：由于肠造口处没有括约肌，患者术后无法控制粪便的排放，临床上用造口袋来收集粪便，达到人为管理排泄物目的。尤其回肠造口者需长期使用造口用品，选择一个合适的位置能便于造口用品的使用，延长造口袋的使用时间，减少费用，减轻患者经济负担。

（3）预防并发症的发生：永久性造口随着造口术后时间的延长，造口并发症发生率会上升，其中造口旁疝、造口脱垂等与造口位置有关的并发症更为明显，选择合适的造口位置可预防并发症的发生。

（4）尊重患者生活习惯：造口不应该改变患者的生活习惯，造口者最终要像正常人一样生活，回归社会，术前定位应尊重患者利益，在不影响治疗的前提下，以患者需要而定位。

2．定位的依据　肠造口的位置依据疾病、手术方式、患者个体差异而决定。疾病不同、手术方式不同、造口位置不同；疾病相同、手术方式不同、造口位置不同。造口治疗师应对患者情况有充分的了解，明确治疗方案，有的放矢地定位。患者个体差异如性别、身高、体型、手术次数、文化背景、职业等，决定选择造口位置有差异。造口位置应因人而异，合适为准。

3．标准造口位置的选取原则

（1）患者看清楚造口：患者取不同体位时都能看清楚造口，尤其是半卧位、坐位、站立位。造口作为患者身体的一个部分，需每天呵护它，假如肥胖的患者造口位置太低，腹部脂肪挡住视线，患者就无法看到造口。即便患者术后体力恢复，生活基本自理，患者仍无法自我护理造口。造口护理问题将困扰患者，造口护理的任务靠家人来完成，对永久性造口患者而言，给家庭增加了负担。假如患者借助镜子看清自己造口后再护理，自我护理的难度大。总之，患者看清楚造口是参与自我护理的关键。

（2）造口周围皮肤平整：造口位于平整皮肤中，皮肤健康、无凹陷、瘢痕、皱褶、骨性突起。造口处排泄物收集方式是粘贴造口袋，造口袋通过有黏性的底板，能较长时间地固定于身体的同一位置。皮肤不健康，有脱屑、感染等，底板黏性受影响。皮肤不平整，底板不能紧贴皮肤，粪水易渗漏。避开不健康和不平整的皮肤是延长造口袋使用时间的关键。

（3）造口位于腹直肌处：造口开口于何处更为合适、科学，应该着眼于手术后并发症的预防。造口是人为在腹壁上开一个口，它形成了一个腹壁薄弱处，随着术后时间的延长，再加上因有腹内压增高的情况，如慢性咳嗽（慢性支气管炎）、排尿困难（如包茎、前列腺肥大、膀胱结石等）、重体力劳动、经常抬举重物、腹水等，年龄增长腹部肌肉薄弱，腹腔内活动度大的内脏如小肠、大网膜通过造口的薄弱处突向体外，形成造口旁疝。造口旁疝是造口常见并发症之一，随着患者生存期的延长，造口旁疝的发生率有上升趋势，造口开口于腹直肌处可预防造口旁疝的发生。

腹直肌位于腹前壁正中线的两旁，居腹直肌鞘中，为上宽下窄的带形腹肌，起自耻骨联合和耻骨嵴，肌束向上止于胸骨剑突和第5～7肋软骨的前面。腹直肌与深层的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌共同组成腹前外侧肌群，它的作用是保护腹腔脏器及维持腹内压，保护腹腔脏器位置的固定。造口位于腹直肌处使造口平时处于微微关闭状态，可预防造口脱垂、外界异物进入造口。

（4）不影响患者生活习惯：生活中每个人穿戴衣服习惯不一样，男性的裤腰带往往扎在平脐或脐以下，女性的裤腰带扎在脐上。肥胖者喜欢宽松的衣服，瘦者喜欢穿紧身衣服。体力劳动者经常弯腰，造口位置宜低一点；久坐者造口位置宜高一点；上肢功能不全或丧失者的造口位置应适合患者的需要；脊柱侧凸者的造口位置应在凸侧；坐轮椅者的造口位置宜高一点，以便患者能看到造口，二胡演奏员造口宜放在右下腹。造口不影响系腰带，以裤腰带下方为最适宜。定位时应尊重患者的要求，以不改变患者的生活习惯为度。

4．术前定位的意义

（1）不同体位皮肤皱褶的差异：人在平卧位时腹部皮肤皱褶最少，有些其他体位会出现的皱褶，在平卧时不一定出现。术前定位时造口治疗师可让患者改变体位，仔细观察腹部皮肤情况，避免造口在皮肤皱褶处。坐位、弯腰时腹部皮肤皱褶最多，平卧位时认为最理想的造口位置皮肤区域，不等于其他体位时该皮肤区域平整。

（2）开腹后解剖结构改变：传统的造口位置是在术中确定的，当腹腔打开后，腹部的解剖结构发生改变，术中造口理想位置与关闭腹腔后造口位置差异比较大，术中皮肤暴露有限，造口与切口、切口与底板的关系都难以确定。

（3）可避免术中与造口者交流障碍：若手术用全身麻醉，麻醉后患者意识完全丧失，操作者无法听取患者对造口位置的要求。一切都盲目进行，一旦手术结束，造口位置不易更改，不良的造口位置将长期影响患者生活。

5．定位方法

（1）预计造口位置：术前洗澡后，患者取平卧位，暴露腹部皮肤。回肠造口或横结肠造口时操作者站在患者右侧，乙状结肠造口时操作者站在患者左侧。腹部造口位置区域为脐向左、右髂前上棘划连线，再由左、右髂前上棘向耻骨划连线联合形成的菱形区为最佳造口位置区（图11－9－6）。以乙状结肠造口为例，操作者用右手示指和拇指，示指放于脐与左髂前上棘连线上，左手示指放于左髂前上棘，拇指也放于脐与左髂前上棘上，将脐与左髂前上棘连线三等份，取脐与髂前上棘连线中上1/3交界处为预计造口位置（图11－9－7）。

图11－9－6　最佳造口位置区

图11－9－7　预计造口位置

预计造口位置可适合任何患者，但是预计造口位置不等同于实际造口位置。预计造口位置因人而异，经过调整后才是实际造口位置。

（2）实际造口位置：确定预计造口位置后，操作者右手放于患者背后，协助患者抬头看自己脚尖。操作者左手放于预计造口位置处，能摸到一条纵形收缩肌肉，该肌肉即为腹直肌。确定预计造口位置在腹直肌上后，用一个直径为2．0cm的圆形红色粘贴纸，贴于预计造口处，这个红色粘贴纸假设为造口。再让患者取半卧位、坐位、站立位、下蹲位等不同体位观察自己的造口（图11－9－8），以能看清楚造口为原则。操作者此时要观察造口与不同体位的关系，调整粘贴纸的位置。为了明确造口与周围皮肤、解剖标志之间关系，用10cm×10cm造口底板模型观察底板与脐、切口、皮肤皱褶、髂前上棘、腰带的关系。在观察过程中上下左右调整粘贴纸的位置。确定造口位置后再让患者平卧抬头看脚尖，进一步明确调整后造口与腹直肌的关系。如造口仍在腹直肌处，粘贴纸的位置即为实际造口位置。如造口不在腹直肌上，造口位置还需调整。

图11－9－8　不同体位

（3）造口标记：造口位置确定后，用耐擦、耐水的油性记号笔描出粘贴纸的形状，撕去粘贴纸，记号笔涂抹粘贴纸圆形，再用皮肤保护膜喷洒在圆形标记处，以确保圆形标记术前保留完好，术中使用时圆形完整、清晰。单纯用记号笔标记造口位置，如果患者还需术前洗澡，或者术中皮肤消毒后，造口位置标记有可能颜色变浅，甚至标记不清楚。使用皮肤保护膜后，局部防水达72h，常规洗澡、清洗时记号笔标记都不会受影响，标记后24h内使用图形清晰。此方法简单、实用、无痛苦。定位后需记录在病历和护理病历内。

6．造口定位的注意点

（1）造口定位应在肠道准备之前，因为排空粪便后会使患者腹部的外形发生变化。

（2）造口定位一般由造口治疗师或有经验的护士执行，定位前应主动向医生了解患者病情，了解患者和家人对疾病治疗和转归掌握程度。确定造口位置是患者、造口治疗师、医生之间紧密合作的过程，有任何违背常规原则的位置标记都要记录在患者的病历中，这样做可以使参与者都知道偏差的原因。如果因为外科手术的原因不能满足患者造口位置的需求时，应该向患者解释清楚。

（3）造口应避开陈旧的瘢痕、皮肤皱褶、脐、腰部、髂骨、耻骨、手术切口、肋骨、腹直肌外、慢性皮肤病、现有疝的部位。

（4）坐轮椅、安装义肢的患者，需按日常生活需要坐在轮椅或穿戴义肢后再定位。

（5）在急诊手术或剖腹探查手术时，造口的位置要方便手术者操作，可同时定2个或2个以上的位置，手术者视术中情况选择，避免术中盲目定位，也避免术前所定的位置给手术者术中操作带来难度。

（6）患者需同时做肠造口和尿路造口时，两个造口位置不应在同一平面上。在右侧腹直肌处尿路造口应该略高；在左侧腹直肌处肠造口稍低一点，两个造口之间留有底板粘贴的空间。回肠和结肠双造口时，回肠造口应偏上。

（7）肥胖患者脂肪组织容易形成皱褶，不易发现造口，因此肥胖患者的腹部造口定于腹部隆起之上，但不能放在最隆起处，以方便患者能够看见造口。

（8）造口位置确定后，患者可试戴造口袋。造口治疗师将患者选择的造口袋按常规更换造口袋方法示范给患者和家人看，造口袋贴于实际造口位置。造口袋内装有100ml的清水，以增加患者对造口真实感。24h后造口治疗师了解患者对造口的感受，并适当调整造口位置。