气道湿化的护理

（一）目的

呼吸道也称为气道，临床上将其分为上呼吸道和下呼吸道，气道虽无气体交换功能，但具有复杂而完善的防御功能。上呼吸道包括鼻、咽、喉，具有加温、加湿及过滤功能；下呼吸道从气管开始直至肺内的终末细支气管，具有过滤、清洁及溶菌、杀菌的功能。

人工气道包括经口气管插管、经鼻气管插管和气管切开。人工气道的建立使下呼吸道直接与外界相通，废弃了上呼吸道的功能。气道置管的刺激使呼吸道分泌物增多，同时由于干燥、寒冷空气的影响，纤毛运动减慢，呼吸道的净化作用也降低，容易导致分泌物干结。而建立人工气道的患者通常病情危重，机体抵抗力低下，并发肺部感染的机会增多。因此，做好人工气道患者气道的加温湿化工作，促使吸入气体达到生理要求是临床工作的重点和难点。

（二）方法

1．湿化液需要量的计算　以气管上部气体含水量34mg/L为依据，补充与实际吸入气体含水量的差额量。

（1）非机械通气者24h气道湿化液需要量：24h湿化液需要量＝［34（mg/L）－空气含水量（mg/L）］×24h通气量（L）。计算时空气含水量见表10－5－1。

例如，当室内温度为20℃，相对湿度为70%时，查表得空气含水量为12．10mg/L。24h通气量＝潮气量×呼吸频率×60×24。

（2）机械通气者24h气道湿化液需要量：24h湿化液需要量＝｛34（mg/L）－［空气含水量（mg/L）＋氧气含水量（mg/L）］｝×24h通气量（L）。机械通气用的压缩空气和氧气的含水量＜0．5mg/L。

表10－5－1　空气含水量查算表

（续　表）

2．湿化液的选择　最常用的气道湿化液为生理盐水加敏感抗生素，必要时配以地塞米松、糜蛋白酶等。但有学者认为，应使用0．45%的氯化钠液取代生理盐水。原因是生理盐水进入支气管及肺内后，水分蒸发、盐分沉积易使肺泡支气管内形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换；而0．45%的氯化钠进入气道后再浓缩，使之浓度接近生理盐水，对气道无刺激作用。但在呼吸机湿化器内应使用无菌注射用水或蒸馏水，禁止使用氯化钠溶液及加入任何药物。

3．湿化方法

（1）人工鼻湿化法：人工鼻由吸水材料及亲水化合物构成。当气体呼出时，呼出气内的热和水被人工鼻保留下来，当吸入气体通过人工鼻进入气道时，热和水重新进入气道内，从而保证吸入气体获得适当的温度和湿度。

（2）湿纱布覆盖法：用无菌湿纱布直接覆盖于人工气道口，效果尚不明确。但有学者报道将湿纱布做成罩状，置于距人工气道口一定的距离，可使湿化充分又不会减少有效通气面积，且吸痰时不必反复取走湿纱布，从而减少污染。

（3）气道内滴注湿化法：将湿化液从人工气道导管口沿导管内壁滴入。可采用间歇滴注湿化和持续滴注湿化2种：①间歇滴注湿化，将湿化液用注射器滴入，新生儿每次0．5ml，婴儿每次1．5～2ml，成人每次3～5ml，1/2h。②持续滴注湿化，将湿化液以静脉输液的方法排气后，剪掉针头，将头皮针软管插入气管导管内5cm，以0．2～0．4ml/min的速度滴入。有学者报道将微量注射泵固定在床头，以8～10ml/h的速度将湿化液持续恒速滴入气道。该方法可弥补传统方法滴药速度不均匀的缺点，减轻患者的不适；另外微量注射泵为完全封闭式，可避免开放、间歇滴药所致的医源性感染，并且操作简单方便，减轻了护士的工作量。

（4）超声雾化吸入法：将超声波的声能作为动力，将雾化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道，用以治疗呼吸道炎症、稀释痰液和促进排痰。因雾滴大小不同，到达气道的部位及在其中的沉降率（%）也不同。直径为7～10μm的雾滴湿化效果最好，绝大部分的雾滴沉降在小支气管、支气管以及呼吸道末梢和上呼吸道，只有5%的雾滴随气体呼出。气道内雾化主要用于气管内药物治疗者，常用配方有3种，即化痰、解痉、抗感染。而小雾量、短时间、间歇雾化法（如每2h雾化10min）可增加黏膜用药浓度，达到局部预防和治疗感染的目的。

（5）直接喷雾湿化法：将湿化液装在喷雾瓶内，在距离套管口5～10cm处将喷口对准套管口按动按钮数次，使湿化液均匀喷在纱布上，避免湿化液被污染。该方法方便实用且省时省力。

（6）蒸汽加温湿化法：将无菌蒸馏水放入湿化器内，使水加热后产生蒸汽与吸入气混合，达到加温、湿化的目的。

（7）电热恒温湿化法：新型呼吸机配备电热恒温蒸汽发生器，使用时温度设置在32～37℃，相对湿度保持在95%左右。

4．湿化液的温度、湿度控制　湿化液的温度一般维持在32～37℃。若吸入气体低于20℃易导致支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还会引起应激性反应诱发哮喘；若吸入气体高于40℃可造成支气管黏膜纤毛运动减弱或消失，并且有灼伤气道黏膜的危险。吸入气体的相对湿度控制在95%～100%。

（三）注意事项

1．掌握“适度”原则　湿化液的量根据湿化效果而定，判断气道湿化的标准如下。

（1）湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。

（2）湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。此时应酌情减少湿化液的量或次数。

（3）湿化不足：痰液黏稠，不易吸出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降等。此时应加强湿化，适当增加湿化液的量或缩短间隔时间。

2．防止异物进入气道　使用无菌注射器向气道内注入湿化液时应将注射器的针头取下，防止在注入时针头意外脱落进入气道。

3．确保雾化效果　行雾化吸入时，雾化气体造成吸入气体的氧浓度下降；药物刺激致气管痉挛；分泌物湿化后膨胀使气道管腔变窄，增加呼吸道阻力。上述因素可使患者出现憋气、咳嗽、呼吸困难、发绀、烦躁、出汗，甚至发生心搏骤停。因此，雾化吸入时应密切监测患者的生命体征、SpO2，听取不适主诉，必要时检测PaO2。对于PaO2低的患者可使雾化与吸氧同步进行。

4．维持室内合适的温湿度　可采用地面洒水、暖气片上放置水槽及空气加湿器等方法，使室内空气的相对湿度达到50%，室温保持在22～24℃，以缩短气道与环境温湿度的差值。

5．保证充足的液体入量　呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。如果机体液体入量不足，即使湿化充分，气道也会因水分进入到失水的组织而仍处于失水状态。因此机械通气时，成人的液体入量应保持在2 500～3 000ml/d。

6．预防并发症

（1）呼吸道继发感染：在湿化器内加入湿化液或向气道内注入湿化液时应严格无菌操作。气道湿化液、呼吸机湿化罐、一次性输液器、一次性注射器应每24小时更换1次。应加强病房环境的清洁和消毒，定时为患者做口腔护理，正确消毒和使用吸痰、湿化器械。

（2）窒息和淹溺：干燥结痂的痰液湿化后易软化膨胀，会堵塞气管、支气管引起窒息，故应严格掌握和逐步增加湿化量，正确有效地吸痰，及时清除痰块，密切观察患者的呼吸状况，定时进行肺部听诊。控制湿化液的滴入速度，防止调节失灵，致使气管突然进入大量液体而淹溺。

（3）支气管痉挛：由于某些雾化用的药物刺激性较强或雾化形成的滴水珠进入支气管容易引起支气管痉挛。因此，刺激性强的药物要稀释到安全浓度；对频繁发生支气管痉挛的患者，勿用支气管内直接滴注湿化法，最好选用超声雾化吸入。

（4）肺水肿：对心、肺、肾功能不全，水钠潴留及婴幼儿等患者进行气道湿化时，应严格控制雾化量，避免发生肺水肿或水中毒。