器官移植的术后管理

器官移植术后所要面临的2个主要问题就是排斥和感染。器官移植术后管理的共同内容包括排斥反应的观察、感染的控制和免疫抑制药的应用管理等。

（一）排斥反应的观察与护理

移植排斥反应（transplantation refection）是由移植抗原诱导的免疫应答所导致的移植物功能丧失或受者机体损害，是临床移植失败的主要原因和移植免疫学所致力克服的关键难题。移植排斥反应的发生机制和过程与一般免疫应答相似，但是参与细胞是一种特殊类型的Tc细胞，这种Tc细胞能识别并杀伤遗传学上无关供体表达外来抗原分子的移植物中的靶细胞，从而导致组织不相容移植物的排斥反应。另外NK细胞介导的直接细胞毒作用和ADCC、抗体介导的补体依赖性细胞毒作用和炎症效应以及细胞因子介导的系列炎症效应等也能造成排斥反应的损伤效应。

1．排斥反应的类型　在同种异体移植中，排斥反应有宿主抗移植物反应和移植物抗宿主反应2种基本类型。临床最多见的是宿主抗移植物反应。

（1）超急性排斥反应：发生在移植物与受者血管接通的数分钟到数小时内，出现坏死性血管炎的表现，移植物功能丧失，患者有全身症状。发生的基本原因是受者循环系统内存在抗供者器官的抗体，常见于下列情况：①ABO血型不符；②由于多次妊娠或反复输血等使受者体内存在抗HLA（人类白细胞抗原A系统）抗体；③移植物保存或处理不当等其他原因。超急排斥反应发生迅速，反应强烈，不可逆转；需立即切除移植物，否则会导致受者死亡。如果术前认真进行ABO及Rh血型检查和交叉配血试验，多可避免这种现象的发生。

（2）急性排斥反应：是排斥反应最常见的一种类型，通常发生在移植后1周至3个月内，个别病例在手术后数年发生。发生迅速，临床表现多有发热、移植部位胀痛和移植器官功能减退等。急性排斥反应出现的早晚和反应的轻重与供－受者HLA相容的程度有直接的关系，相容性高则反应发生晚、症状轻、有些可迟至移植后2年才出现。急性排斥反应经过及时恰当的免疫抑制治疗多可缓解。

（3）慢性排斥反应：属于迟发型变态反应，发生于移植后数月甚至数年，表现为进行性移植器官的功能减退直至丧失。本型反应虽然进展缓慢，但用免疫抑制治疗无明显的临床效果。

移植物抗宿主反应多发生于同种骨髓移植者，也可见于脾、胸腺和小肠移植中；此时患者的免疫功能极度低下，而移植物中丰富的免疫活性细胞则将受者细胞视为非己抗原，对其发生免疫应答；移植物的T细胞在受者淋巴组织中增殖并产生一系列损伤性效应。临床上有急性与慢性两型。急性型多见，多发生于移植后3个月以内，患者出现肝大、脾大、高热、皮疹和腹泻等症状，虽是可逆性变化，但病死率较高；慢性型可由急性型转来，患者呈现严重的免疫失调，表现为全身消瘦，多个器官损害，以皮肤和黏膜变化最突出，患者往往因严重感染或恶病质而死亡。

2．排斥反应的处理　目前临床上抗排斥反应的治疗仍然以受体的免疫抑制治疗为主。

（1）手术治疗：包括胸导管插管淋巴引流、脾切除和血浆置换。胸导管插管淋巴引流操作复杂，疗效有限，已失去临床价值。脾切除有一定危险性，目前也已很少使用。血浆置换可以清除与排斥反应有关的因子，具有非特异性抗排斥反应的作用。

（2）放射治疗：通过杀伤参与排斥反应的效应细胞（特别是对放射线敏感的T细胞）来减轻移植排斥反应。主要包括全身照射、淋巴照射、移植物局部照射，作为预防急性排斥的措施。

（3）特异性抗原输注：主要包括术前输血、供者骨髓细胞输注和供者特异性细胞或肽段胸腺内接种。

（4）应用免疫抑制药：已作为器官移植的常规治疗。

3．排斥反应的护理　排斥反应是移植术后特有的现象，急性排斥若发现或处理不及时，可导致死亡。因而要早发现，早处理。

（1）严密观察：做到“四勤”，勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考。经常到患者床边了解情况，观察各项体征、监测指标，了解患者的精神、食欲状态。排斥反应早期患者往往只有精神、情绪、食欲等细微变化，切忌观而不察。经常询问患者的主诉，对于了解观察到的情况要勤于思考和分析，及时发现异常情况。

（2）准确判断：掌握患者移植术后可能发生的并发症、用药后反应以及各期排斥反应的发生时间与临床表现。认真做好病情交接，掌握治疗和注意事项，经常查看病程记录、会诊记录、护理记录，了解各项监测、检查指标。

（3）心理指导：移植手术后患者，常需留置各种监测导管，加之大剂量免疫抑制药和抗生素的应用均会给患者的生理、心理造成干扰。各种症状交错出现，感染与排斥反应同时并存，导致患者的情绪不断波动，术后不适与烦躁不安可持续较长时间。因此，护理人员要耐心地做好病情解释与心理指导。

（二）免疫抑制药的应用及护理

为了预防急性排斥反应，移植术前、术中和术后应常规应用免疫抑制药并长期服用。剂量随着病情好转逐渐减量，直至“最小有效量”。常用的药物有4类：化学合成抗代谢药和烷化剂（如硫唑嘌呤和环磷酰胺），肾上腺皮质激素药（如泼尼松、氢化可的松等），生物免疫抑制药（如抗淋巴细胞免疫球蛋白），抗生素类（如环孢素）。

1．免疫抑制药的种类及不良反应

（1）肾上腺皮质激素和硫唑嘌呤：目前，这两类药物仍为异体器官移植时常规应用的免疫抑制药物，但应用剂量尚无统一的标准，总的趋势是逐渐采用小剂量的激素治疗方法。该类药物会导致患者全身免疫力的下降，增加感染的发生率，严重时需减少用药剂量或者停用。其并发症有：①感染，包括肺、泌尿道、创口感染等；②骨髓抑制，主要表现为白细胞减少，与硫唑嘌呤有关；③胃肠道并发症，包括出血、穿孔，与大剂量的皮质激素有关；④高血压，多数由肾上腺皮质激素治疗引起，少数系肾动脉吻合口狭窄或原有肾病所致，也可为排斥反应的表现；⑤骨病，主要表现为骨的无菌性坏死，尤以股骨头无菌性坏死的发生率为高，系长期应用皮质激素所致；⑥癌症发生率较正常人群明显增高，可能与免疫抑制有关；⑦心血管疾病发生率较高，可能与应用皮质激素引起的脂肪代谢异常有关。

（2）环磷酰胺：能抑制淋巴细胞活性，减少抗体生成。使用该药时可引起恶心、呕吐等胃肠道反应。长期用药可发生白细胞、血小板、红细胞减少，大剂量使用可继发感染、恶性肿瘤，还可引起脱发、口腔溃疡、肝功能受损、肺间质纤维化、膀胱炎等。

（3）抗淋巴细胞免疫球蛋白：主要通过抑制T细胞引起的免疫反应，且能减轻排斥反应。其主要不良反应有：类流感样发热，畏寒，呼吸困难，肌内注射引起的局部疼痛等。抗淋巴细胞免疫球蛋白作为一种异性蛋白，使用前必须做过敏试验。过敏反应表现为荨麻疹，严重者可出现喉头水肿、呼吸困难和休克等。

（4）环孢素（环孢菌素A）：其优点是无骨髓抑制的副作用，不影响人体免疫系统防御感染的能力，安全范围较其他免疫抑制药宽。环孢素的使用给器官移植带来了巨大变化。主要副作用有：肾毒性发生率高，肝毒性、神经毒性、致高血压效应、多毛症、牙龈增生和震颤等。

2．应用免疫抑制药的护理　服用免疫抑制药之前，要仔细了解药物的性质、作用、给药方法、注意事项和药物的配伍禁忌。如泼尼松（强的松）在抑制免疫的同时，还可引起应激性溃疡等副作用，宜饭后服用；硫唑嘌呤抑制骨髓作用明显，如果服用方法不正确更容易发生并发症，因而要严格遵医嘱服药并定期复查血象。环孢素同许多药物相互作用可影响其疗效或增加毒性，如异烟肼、利福平等药物不但可降低环孢素的血药浓度，还有降低抑制免疫的作用。环孢素与酮康唑或氟康唑合用可减少环孢素有效剂量的80%。因此，服用环孢素时必须在医师指导下定期监测环孢素血药浓度，按时、按量服药，护士要严格查对，确保患者服药到口，并叮嘱患者勿擅自停服或增减药量。同时，术后早期要密切观察药物的疗效，动态观察体温与血压变化，注意移植区的局部反应。另外，除了定期监测血象、免疫抑制药的血药浓度外，还要注意肾功能、肝功能及尿常规变化，一旦发现异常情况应及时向医师汇报。

（三）预防感染

移植前要对患者进行系统评估，如存在感染或处于带菌状态，要积极治疗，控制感染。

1．实行保护性隔离　术后患者宜安排在隔离病房或单独的病室，应设专人护理，尽量减少人员流动。医护人员进出病室要换专用鞋子、隔离衣，戴消毒口罩、帽子，接触患者前后要严格洗手。严格执行消毒隔离制度，隔离室内用具应每日用消毒液擦拭，保持空气新鲜。有感染或有接触感染性疾病史者应谢绝探视。

2．严格无菌操作，落实洗手制度　尽量减少侵入性操作的次数。操作前后严格洗手。遵医嘱预防性使用抗生素。

3．加强生活护理　定时检查患者皮肤有无破损及毛囊炎，防止压疮的发生。患者的被褥、衣物应每天更换1次，如有污染应及时更换，保持床单平整、清洁。根据需要每天清洁皮肤数次，防止皮肤破溃。

4．预防伤口感染　有创性导管应根据病情及时拔出。保持引流通畅，并准确记录引流液的性质及量。密切观察伤口敷料情况，注意伤口渗出物的颜色、性质及量，定时更换伤口敷料。若渗出液异常要及时报告医师处理。

5．预防呼吸道感染　预防肺部感染，防止坠积性肺炎和肺不张等。翻身叩背1/2h，协助患者排痰。痰液黏稠者可给予祛痰药物和雾化吸入。雾化器做到专人专用，防止交叉感染。术后3周避免刷牙，以防牙周损害而导致口腔感染，口腔护理2/d。每次服药和进食前后都应漱口，每周做咽拭子培养，注意观察有无溃疡及真菌生长，必要时用碳酸氢钠液漱口。

6．预防真菌感染　器官移植患者移植后的真菌感染是导致移植失败和死亡的主要原因之一。大剂量激素的应用常可掩盖临床感染症状，呈不典型的真菌感染表现。仅仅依靠临床表现或出现临床表现后再进行治疗，常常延误病情。因此，应系统评价患者移植前后与真菌感染有关的危险因素，采取相应的预防措施，一旦出现感染迹象要及早确诊。80%的真菌感染发生在移植后的前2个月。真菌感染常见于伤口、肺部、尿路、皮肤、口腔等处，传统的真菌镜检和培养仍是确诊真菌感染的基本手段。一次培养阴性并不能排除真菌感染的可能，尽可能多次采集多种标本进行培养。

7．预防泌尿系统感染　会阴护理2/d。导尿时严格按照无菌操作，注意观察尿道口分泌物的颜色、量与质，防止泌尿系的逆行感染，及时更换尿袋。情况允许时应尽早拔除导尿管等易引发感染的管路。