锁骨下静脉插管护理

1912年，一名德国医生Dr.Bleichroder将一导尿管通过臂部放置在中心静脉。20世纪50年代，随着患者对中长期输液的要求越来越高，人们也认识到通过上腔静脉的输液要比通过外周静脉的输液效果好。80年代末，锁骨下及颈内静脉入路得到普及，利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供静脉通道。目前仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。

【目的】

1.输注大剂量刺激性较强的抗癌药物及高渗静脉营养液。

2.重症抢救理想的静脉途径，如大量输血、输液、药疗及采血标本等。

3.测量中心静脉压。

4.连续药疗时仍能较长时间保留导管。

【原理及作用机制】锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋骨外侧缘，成人长度3～4cm，前方为锁骨内侧缘、下方为第1肋骨上表面、后方为前斜角肌。锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌进入颈内静脉。锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方，其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5～1.0cm。上腔静脉血流量大，血液流速可达2　500ml/min，能迅速降低液体渗透压及药物浓度，可输入高渗性及刺激性药物。危重患者抢救和大手术期可行CVP监测。

【器材准备】

1.常规皮肤消毒物品　输液器、静脉用液体、输液架。

2.一次性无菌中心静脉穿刺包　包内5ml注射器1支，中心静脉穿刺针（含特制空针）1支，不锈钢导丝1条，组织扩充器1个，静脉留置导管1条，肝素帽1个。

3.无菌包　包内孔巾1条，固定线3条，纱布3块，5ml注射器1个。

4.其他　10%肝素抗凝药、2%利多卡因、1%甲紫、棉签。

【操作方法】

1.患者去枕平卧位，头转对侧，肩下垫枕，上肢自然靠近身体的两侧。

2.确定穿刺点，用1%甲紫标记。

3.常规消毒皮肤，以进针点为中心，消毒范围直径不少于20cm。

4.打开一次性中心静脉穿刺包及另备的无菌包，戴无菌手套、铺孔巾。

5.从穿刺点进针行2%利多卡因局部麻醉。

6.以中心静脉穿刺针吸取10%肝素3ml，自穿刺点标记处进针，使针尖指向头部并与胸骨纵轴约成45°角，与胸壁平面约成15°角，以恰好能穿过锁骨与第1肋骨之间的间隙为准，紧贴锁骨背面缓缓刺入（取锁骨下内1/3界点穿刺时，穿刺针应斜向同侧胸锁关节上缘；取锁骨下中点为穿刺点时，穿刺针应斜向胸锁关节与甲状软骨下缘连线中点；取锁骨下外1/3界点穿刺时，穿刺针应斜向甲状软骨下缘），边穿刺边抽回血，见到如涌泉样回血即证实刺入锁骨下静脉，立即放入不锈钢导丝约20cm，取下中心静脉穿刺针，以扩充器扩张皮下组织后，再沿不锈钢导丝置入静脉留置导管12～14cm，用其末端事先连接的含10%肝素的注射器轻轻抽吸，见回血确定导管在静脉内无误。

7.将10%肝素液缓慢推注6～8ml后，换接肝素帽或静脉液体，取下孔巾。

8.用线做8字结稳扎在距穿刺点1.5cm的静脉留置导管上，以2cm×4cm的胶布固定于皮肤上；进针点以无菌纱布覆盖，外再以无菌敷料固定。

9.静脉留置导管末端与输液器导管连接处以无菌纱布包裹后用蝶形胶布和棉线固定于皮肤上。

【适应证】

1.短期治疗（＜30d）。治疗药物需高度稀释或高速度大量输入（如建立快速扩容通道，输注化疗、高渗、刺激性药物）。

2.输注不相容的药物。

3.监测中心静脉压。

4.血滤或血超滤、血透。

5.外周静脉穿刺困难。

6.胃肠外营养治疗。

【禁忌证】

1.广泛上腔静脉系统血栓形成。

2.穿刺局部有感染。

3.凝血功能障碍。

4.不合作，躁动不安患者。

【优点】

1.适用于所有类型的静脉治疗。

2.可用于监测中心静脉压。

3.低值器材。

【缺点】

1.插管操作较为复杂，损伤较大。

2.可能发生血气胸、大血管穿孔，甚至威胁到生命安全。

3.感染的发生率高（2%～10%）。

4.其他并发症较多，如可能发生气栓、误穿动脉、心脏压塞等。

5.需要频繁更换导管。

【护理】

1.术前护理

（1）行穿刺前要向患者说明操作的目的和简要方法，如接受造血干细胞移植的疗程中需输注大剂量的化疗药物、高营养液、血液及血液制品以及采血化验检查等，可避免频繁穿刺静脉的痛苦，防止药物刺激而发生静脉炎，锁骨下静脉插管导管能保留整个治疗期，安全方便，使患者接受静脉穿刺前有心理准备，消除顾虑和紧张心理从而主动配合。

（2）穿刺前应监测患者的出凝血时间，如血小板较低的情况应将血小板升至正常后再进行穿刺。

（3）严格无菌技术，预防感染。

（4）准备好各种穿刺用物，核对床号，呼唤姓名确定无误。

（5）指导患者做好接受操作的准备，如操作前协助患者排空大、小便，摆好体位，去枕仰卧，头转向对侧，肩下垫枕抬高双肩，便于确定穿刺进针部位。

（6）了解患者有无麻醉药过敏史，如需使用普鲁卡因应进行过敏试验。

2.术中护理

（1）操作时准确掌握进针方向，严防刺破胸膜而造成气胸，密切观察有无呼吸困难，发绀及穿刺侧呼吸音减弱等症状出现，以便及时处理。

（2）操作时交待患者如何配合，使操作顺利并可减少患者的痛苦，如告诉患者在静脉穿刺时不要随意改变体位，保持平稳的呼吸，避免深呼吸和咳嗽动作，有不适感随时说明。

3.术后护理

（1）交待患者保护留置静脉导管的方法，强调治疗输液导管的通畅。如果患者坐起或下床活动要由护士协助，动作要慢、轻、稳，防止导管折曲、受压或脱出。如果发现液体滴流不畅、停滞及时查找原因并进行相应处理。

（2）经常询问患者有无其他不适感。穿刺后可局部X线照相，检查导管走向并确认置入长度是否符合要求。

（3）保持留置导管的通畅，防止打折、扭曲和受压，向患者交待保护导管的方法，避免穿套头上衣。

（4）每天由专人对穿刺局部进行评估并隔日更换无菌敷料，一旦污染随时更换。

（5）观察局部感染或全身感染症状，必要时行细菌培养。

（6）拔管时以碘酒、乙醇消毒后，用无菌镊子2把缓缓拔管，随即将无菌纱布按压穿刺处后用透明敷贴覆盖。

【并发症的预防及护理】

1.误穿动脉　常见于颈动脉及锁骨下动脉，发生率4.5%～23%。主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构、毗邻关系不清。若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸。肝素化、凝血功能障碍患者应特别谨慎。

处理：立即拔针，指压5～10min，否则可发生血肿。

2.气胸　常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺患者，发生率0.5%～5%。

其主要原因是操作技术不熟练；患者不配合，烦躁不安；胸廓畸形，胸膜有粘连。一般若发生局限气胸时患者可无症状，可自行闭合。呼吸困难，同侧呼吸音减低，可通过胸透确诊。

处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗。

3.气栓　少见，但可致命。穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能性极少；导管接头脱开，占气栓发生率的71%～93%（100ml空气即可致命）。患者表现为突发呼吸困难，右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧。但应与心律失常、大面积肺栓塞、急性心肌梗死、心脏压塞区别。听诊患者心尖部可闻及水轮样杂音，超声波检查有助于诊断。

处理：左侧卧位，头低脚高，通过导管抽吸空气；经皮行右室穿刺抽气；必要时急诊行体外循环。

4.心脏压塞　不常见，有报道国外34例锁骨下静脉插管中发生心脏压塞后病死率为70%。其原因为置管过深；导管质地较硬，不光滑，钝圆；心脏原有病理性改变。患者表现为：突然发绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难；低血压，脉压变窄，奇脉，心音低远。

处理：立即给予现场急救，立即中止经深静脉导管输注；将CVC输注器的高度降之低于患者心脏水平；若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心脏穿刺减压。为避免发生心脏压塞，应注意以下预防：①选用质软，硬度适当的导管；②置管不宜过深（12～14cm即可），管端位于上腔静脉或右房入口处为宜；③防止导管移动，固定确切；④注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。

5.感染　由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大，从0.01%到27.3%不等。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率为2%～10%。原因有：①无菌操作技术不当；②患者全身状况、机体抵抗力差；③导管留置时间过长；④局部组织损伤、血肿、感染灶；⑤输液种类：如高营养液。

临床表现为：①出现不能解释的寒战、发热；②局部压痛和炎症反应；③白细胞数增高，血培养可确诊。

处理：确诊后即应拔除导管，并做细菌培养，以利于治疗。

【健康教育】

1.穿刺侧肢体减少活动，尤其是上举、抬重物等，起床或翻身应注意动作轻缓，必要时请家属或医护人员协助。

2.保护穿刺处皮肤清洁，每天进行擦浴，避免淋浴，弄湿穿刺处敷料，每日无菌技术下进行穿刺处换药，更换贴膜，污染后的敷料及时更换。

3.注意饮食护理，选择易消化、富营养、高维生素、洁净类食品摄入，避免不良反应发生。

4.进行输液完毕后应使用肝素钠盐水正压封管，避免管道堵塞。

5.积极配合医护人员指导，定期复查、复诊，不适时及时就诊。

（肖彩霞　赵　洁　柴燕燕）