目前的介入诊疗技术，主要分血管内技术和非血管技术两大类，仅有个别技术介于其间，如腹腔积液静脉转流术。与外科技术相比，介入技术的最大优势为可重复性强，操作技术相对简便，创伤性小。但大多数情况下介入技术并不能取代外科技术，二者应为互补、协作关系。虽然近几年医疗诊断技术发展很快，但急诊消化道大出血的辅助诊断仍主要依靠血管造影。这是因为内镜有一定限度，如胃肠道大量积血时辨别出血点困难，空回肠出血内镜无法进入。胃肠钡剂造影不适应急性消化道大出血患者，核素扫描敏感性较高，但特异性较差。急诊剖腹探查风险较大，发现出血灶也较困难，而血管造影虽有一定的创伤性，但安全可行。急性消化道大出血往往累及较大血管，血管造影时有较高的阳性率。血管造影不仅能定位诊断，还可定性诊断。随着选择性血管造影技术的应用，许多不明原因的消化道出血不仅能明确出血部位和原因，介入治疗还可获得彻底止血，甚至可以治疗一些以往临床上难以治疗的消化道出血。介入技术的应用极大地丰富了临床诊疗学内容，可为许多疾病的诊疗提供多一种选择。
【目的】通过经皮股动脉穿刺插管动脉造影，对可能出现出血的血管进行选择性造影，明确出血部位和原因，继而进行止血治疗，达到彻底止血的目的。本操作安全系数较高，近年来一些学者广泛使用于临床，取得了良好的效果。
【原理及作用机制】动脉栓塞是治疗消化道出血的手段之一。消化道出血可由多种原因引起，如消化性溃疡、术后应激性溃疡、吻合口小动脉破裂、血管畸形、弥漫性溃疡性结肠炎、肿瘤等。有作者报道，消化道出血在0.5ml/min以上时，血管造影才能发现出血征象，而当出血量减少，出血停止或由于动脉反复痉挛时，常规血管造影无法发现出血部位。急性消化道出血往往出血量在单位时间内增加，累及较大血管，栓塞止血的机制是降低出血动脉的压力，使血流减慢，促进血栓形成，从而达到止血的作用。
【用物准备】
1.常规血管造影器材 需备4F或5FCobra导管和猪尾导管以便顺利通过肝内穿刺通道行门静脉造影及测压。
2.10F或12F导管鞘 利于穿刺套装和支架释放装置的进出。使用“Z”型支架时要求鞘的长度能进入门静脉内。
3.导丝 超长、超硬和超滑导丝。
4.测压装置 可用长度40cm以上的连接管代替。
5.门静脉穿刺套装 目前常用的有RUPS-100，TIPS-1000，Clapionto针等。RUPS-100的穿梭针由金属导向器、导向北外套管、0.038尖头穿刺针及5F套管组成。
6.球囊导管 一般选用球囊直径为8mm，9mm，10mm，长度4～6cm，导管直径5F者为宜。
7.支架 目前公认TIPS采用网状支架为佳，制作材料为不锈钢丝、镍钛合金（温度记忆合金）和钽丝。通常采用直径10mm支架。
【操作方法】
1.颈静脉穿刺技术 采用下颌角下3cm，胸锁乳突肌外缘切口，针与人体正中线平行，刺向胸锁关节多可成功。若不成功可向胸锁关节外侧移稍许再穿。穿刺时用布卷垫在患者颈下，使颈部伸展易获成功。
2.肝静脉插管技术 一般采用穿刺针外套管于膈下2cm左右向右侧即可插入肝静脉，肝静脉开口距腔静脉右室汇合部较近时插管较困难，此时先将导管插入下腔静脉3～4cm，令患者缓慢吸气，随着膈肌下降顺势将导管插入。肝静脉在较严重的肝硬化右叶萎缩者往往位置位于膈下，走行角度亦较水平，欲选插入较困难。将超硬导丝的端部塑成较大的弯度，或将Clapinto针端部塑成50°～60°角使外套管随之成角，但针尖并不伸出外套管试插常可获成功。
3.门静脉穿刺针的引入技术 一般肝静脉的角度与穿刺角度接近时，较易沿超硬导丝引入。肝静脉走行较水平时，穿刺针引入过程中易弹出。此时采用下述方法可顺利插入。当针尖接近肝静脉开口时，嘱患者深吸气使肝脏下降，可顺势插入。亦可利用超硬导丝硬头在前（不出外套管），靠其硬度将肝静脉与下腔静脉间的角度变小，可引导穿刺针插入，或将穿刺针端角度塑成与肝静脉相接近的角度亦可插入。
4.门静脉穿刺技术 除非在超声引导下，门静脉穿刺均属盲穿。一般肝静脉右、中、左3支均对应于门静脉右、分叉部和左支的后上方，穿刺方向为前下方。在肝左和肝中静脉穿刺时穿刺针均向逆时针方向转动不同的角度使针尖向前，肝左静脉穿刺时则相反。一般应在肝静脉支距下腔静脉开口处2cm行穿刺，此位置常高于门静脉，便于穿刺，再向后退则不易使穿刺针立足而弹出，亦可边旋转穿刺针边嘱患者吸气，使肝脏下移并顺势刺入。
5.导丝和导管引入门静脉技术 当门静脉穿刺成功并经造影证实，即可沿穿刺针或外套管送入导丝。导丝顺利进入门静脉主干，将外套管用力沿导丝推入门静脉内，以扩张穿刺通道利于后续导管和球类的进入。如导丝不能顺利进入门静脉主干，可采用以下方法诱其进入。
（1）导丝反弹法：用超滑导丝，先利用其弯头旋转不同方向试入。若反复均入门静脉分支时，可继续推送，使其端部顶入门静脉分支并形成反弹，然后使之折回并弹入门静脉主干。
（2）导管诱导法：当反弹法仍不易成功时，可不必强求。撤出穿刺针及外套管，沿导丝送入5FCobra导管入门静脉分支，撤出导丝，用造影剂边“冒烟”边退导管，直退至接近门静脉穿刺点处。此时轻轻旋转导管头使其指向肝门，然后送入弯头超滑导丝多可引入门静脉主干。
6.弹性通道扩张技术 所谓弹性通道扩张技术是指在TIPS术中，先用较小球囊（8mm）扩张分流道，再置入直径10mm支架，经门静脉测压达到预定降压指标即手术完成，若不足可再用9mm或10mm球囊将其进一步扩张。分流道过大易引起进行性肝功能衰竭或诱发肝性脑病。
7.支架置入技术 参见血管内支架置放术。
【适应证】
1.肝硬化门静脉高压引起消化道出血，经内科内镜硬化治疗仍反复出血者。
2.肝硬化门静脉高压引起消化道出血，保守治疗不能止血者，可行急诊TIPS。
3.上述患者为肝移植等待供体期间发生消化道出血和顽固性腹水者。
4.肝硬化门静脉高压引起顽固性腹腔积液者可选用TIPS治疗。
【禁忌证】
1.肝、肾功能衰竭者。
2.反复发生肝性脑病者。
3.肝外型门静脉高压者。
4.心功能不全者。
5.肝癌位于穿刺通道者。
【优点】随着TIPS病例数的不断增加和治疗经验的不断积累，目前TIPS治疗的成功率可达95%～100%，病死率在1%～2%。从临床疗效来看，TIPS控制门脉高压引起的活动性出血的效果非常满意。文献报道的出血控制率为88%～99%；TIPS在治疗因门脉高压导致顽固（难治）性腹腔积液方面，也可获得良好疗效，其控制率为70%左右。
【护理】
1.术前准备
（1）术前检查与处置
①血、尿、使常规，血型及出、凝血时间测定，了解患者有无继发贫血、活动性出血，脾功能亢进和凝血机制障碍及其程度。
②肝功能检测其中包括凝血酶原时间；血浆总蛋白及白蛋白，血清总胆红素，转氨酶及血氨测定等。以了解肝脏的储备功能。
③必要时行食管钡餐点片，了解有无食管胃底静脉曲张及曲张程度。
④肝脏增强CT或MRI检查。必要时可行动脉性门脉造影及选择性肝静脉造影，了解肝内肝静脉与门脉的空间解剖关系；有无门脉位置和形态的变异及有无血栓形成等，以估计实施TIPS的可能性。
⑤造影药过敏试验。
（2）术前禁食水。
（3）对急诊出血患者应在积极进行预防和纠正失血性休克的同时行急诊TIPS治疗。
2.术中用药
（1）局部麻醉用药，常用1%普鲁卡因或利多卡因注射剂10～20ml。
（2）注射用肝素钠生理盐水1000～2000ml，用于冲洗导管及导管抗凝；在肝内分流道形成（球囊导管扩张）后，需静脉注射肝素钠4000～6000U（50～60U/kg），防止因急性血栓形成导致分流道的闭塞。
（3）造影药可用离子型或非离子造影剂。
（4）止痛镇静药如哌替啶注射剂（50～10mg）等，一般于门脉穿刺或分流道开通术前给予应用。
3.术后处理
（1）术后常规应用广谱抗菌药物预防并发感染，一般用药2～3d。
（2）术后患者若无出血倾向，需常规抗凝治疗，应用肝素钠静脉滴注，每次4000～6000U，2/d。连用1周后可改为口服阿司匹林40mg，2/d，双嘧达莫25mg，3/d，继续治疗3个月。
（3）常规保肝对症治疗。
（4）指导患者术后3个月至1年，做1次分流道的彩超或血管造影检查，及时预防和处理分流道的狭窄。
【并发症的预防及护理】
1.与操作有关的并发症 主要为出血，可造成胆管、腹腔出血。腹腔出血的原因为肝外穿刺，肝外门静脉穿刺可造成致命性出血，尽管发生率不高，仍应给予重视。一旦发生应及时迅速送入球囊导管，将球囊膨胀暂时封闭破口，再行急诊手术修补是可考虑的急救措施。轻度胆管出血应立即停止肝素注入，已注入较大量肝素时用鱼精蛋白对抗，并采用止血药物治疗。严重出血者可立即行肝动脉插管给予栓塞治疗。
2.术后并发症
（1）慢性肝功能衰竭：主要表现为轻度持续黄疸和白蛋白水平下降，亦可见肝叶萎缩。主要与分流量过大，肝脏供血不足有关。采用弹性通道技术有助于减少其发生率。
（2）肝性脑病：多与分流量过大及饮食不当有关。术后短期内限制高蛋白饮食，口服乳果糖等措施有预防作用。
（3）通道再狭窄及闭塞：通道再狭窄近期发生者与局部血栓形成有关。可插管入通道内行溶栓术。远期者与内皮过度增生有关，采用球囊导管扩张术及再置入内支架有效好的疗效。
【健康教育】参见脾动脉栓塞治疗门脉高压和脾功能亢进的出院前健康指导。
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