凝血功能障碍性疾病

时间：2022-03-24 理论教育版权反馈

【摘要】：大出血时应输全血。但因全血与血浆中相应凝血因子含量低，对严重出血或手术患者，特别当合并有心脏功能不全时，难以奏效。长期输入因子Ⅷ，患者可产生相应抗体，使输抗血友病球蛋白的疗效减低，乃至无效，甚至可加重出血，应给予重视。鉴于各凝血因子的体内半衰期不同，对严重出血患者，如为因子Ⅷ缺乏，则应每12h给补充1次，因子Ⅸ则应每日1次，而因子Ⅺ只需每2日1次。有促使因子Ⅷ释放的作用，可用以治疗轻型血友病A。

凝血功能障碍性疾病是凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病。大致可分为先天性和获得性两类。

（一）血友病

血友病是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病。包括血友病A、血友病B及遗传性FⅪ缺乏症。

【诊断要点】

1．临床表现

（1）出血：出血轻重与血友病类型及相关因子缺乏程度有关。血友病A出血较重，血友病B则较轻。血友病出血多为自发性或轻度外伤后出血不止，且具备下列特征：生之具有，伴随终身；常表现为软组织或深部肌肉内血肿；负重关节如膝、踝关节等反复出血甚为突出，最终可致关节肿胀、僵硬、畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩重症者可发生呕血、咯血，甚至颅内出血。但皮肤紫癜极罕见。

（2）压迫症状及体征：血肿压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩；压迫血管可致相应供血部位缺血性坏死或淤血、水肿；口腔底部、咽后壁、喉部及颈部出血可致呼吸困难甚至窒息。

2．辅助检查

（1）筛选试验：CT正常或延长，APTT延长、凝血酶原消耗（PCT）不良及简易凝血活酶生成试验（STGT）异常有助于血友病A的诊断及分型。

（2）确诊试验：通过凝血活酶生成试验（TGT）及纠正试验可确定3种血友病。

（3）特殊检查：FⅧ：C、FⅨ、FⅪ抗原及活性测定；vWF抗原（vWFAg）测定。

（4）携带者及胎儿产前诊断：采用PCR等基因诊断技术，可对携带者及胎儿作出诊断，以利优生优育。

3．诊断

（1）血友病A

①临床表现：男性患者，有或无家族史，有家族史者符合X连锁隐性遗传规律；关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度损伤、小型手术后，易引起关节畸形及血友病囊肿。

②实验室检查：CT正常或延长；APTT多数延长，PCT、STGT多数异常；TGT异常并能被钡吸附正常血浆纠正；FⅧ：C水平明显低下；vWFAg正常，FⅧ：C/vWFAg比值降低。

（2）血友病B

①临床表现：基本同血友病A。

②实验室检查：APTT延长，PCT缩短；TGT延长，能被正常血清纠正；FⅨ抗原及活性明显减低。

【治疗】

1．避免外伤和手术　如发生关节出血，应固定患肢。忌服阿司匹林等影响凝血药物。

2．替代治疗　是治疗血友病的共同的主要措施。根据病情与条件可选用全血、血浆及血浆凝血因子浓缩剂。

（1）输血或血浆：输全血或血浆，每8～12h1次，至出血停止。大出血时应输全血。因子Ⅷ易在血液贮存中消失，故对血友病A患者应使用新鲜全血或新鲜血浆，如条件许可，应在采集后6h内输入。而血友病B和因子Ⅸ缺乏症患者可用不超过5d的近期库存全血或血浆。但因全血与血浆中相应凝血因子含量低，对严重出血或手术患者，特别当合并有心脏功能不全时，难以奏效。首次输入的血浆量＝［要求达到血浆中该因子的浓度（%）－测得的血浆中该因子的实际浓度（%）］×血浆容量。而一般来说，血浆容量＝体重（kg）×0．07×（1－血细胞比容）。

（2）血浆凝血因子浓缩剂：其优点为可在短时间内迅速提高凝血因子水平以控制出血，并可避免输入大量全血或血浆引起循环负荷过重、心功能不全。

①用于治疗血友病A的常用剂有血浆冷沉淀物和抗血友病球蛋白（每瓶200U，用50～100ml注射用水稀释后静脉点滴，其中1U相当于1ml正常人新鲜血浆中所含的因子Ⅷ的量）；给本制剂1U/kg（体重），可提高患者血浆的因子Ⅷ水平约2%。故在血友病A患者，如有轻度软组织出血（如小血肿时），应使用抗血友病球蛋白5～10U/kg，将其血浆中因子Ⅷ水平提高20%～40%，如有较严重的软组织出血或血肿压迫血管、神经时，应使用20～30U/kg（每12～24h重复），将其血浆中因子Ⅷ提高40%～60%；而如有生命危险的严重出血（如咽、颅内出血、手术时）时，应使用30～50U/kg（每12h重复半量，直至出血停止和伤口愈合，将其血浆中因子Ⅷ水平提高到50%～100%。长期输入因子Ⅷ，患者可产生相应抗体，使输抗血友病球蛋白的疗效减低，乃至无效，甚至可加重出血，应给予重视。对证实患者有因子Ⅷ的抑制物抗体时，可酌情进行血浆置换术。

②用于治疗血友病B的常用制剂为凝血酶原复合物。一般出血用30ml/kg，可将患者血浆中因子Ⅸ水平提高到15%～30%，严重出血时用60ml/kg，可将患者血浆中因子Ⅸ水平提高到40%～60%。用于治疗因子Ⅺ缺乏症的常用制剂也为凝血酶原复合物。本病的轻度出血者的血浆因子水平应使之达到5%～15%，而严重出血者则15%～20%。只需输入1次即可。甚至只输注1次血次（约10ml/kg），即可使本病的外科大手术或严重出血的病人取得止血的效果。鉴于各凝血因子的体内半衰期不同，对严重出血患者，如为因子Ⅷ缺乏，则应每12h给补充1次，因子Ⅸ则应每日1次，而因子Ⅺ只需每2日1次。输入量原则上如前所述，但还应视病情及出血量而具体考虑。上述这3种类型血友病的替代治疗中，均应注意观察可能出现的发热、肝炎、溶血反应、DIC等副作用合并症，给予及时妥善地处理。

3．药物治疗

（1）1－去氨基－8－D－精氨酸加压素（DDAVP）。有促使因子Ⅷ释放的作用，可用以治疗轻型血友病A。一次剂量0．3～0．5μg/kg，以生理盐水30～40ml稀释后缓慢静脉注射，10～15min即可有效。最初2～4d，每8～12h注射1次，以2～5次为1个疗程。但因该药可促进纤溶酶原活化素的释放，激活纤溶系统，故应同时给予抗纤溶药物。该药有致水潴留的副作用，应予注意，并应限制入液量。

（2）抗纤溶药物。能阻止纤溶酶原转变为纤溶酶，抑制纤溶系统活性，而保护患者已形成的纤维蛋白不被溶解，起到止血作用。目前常用氨甲环酸，每次250～500mg，溶于50%葡萄糖溶液20ml中静脉注射或直接入墨菲管，每日2～3次。但因可在泌尿系统形成小的血凝块，引起尿路阻塞和肾功能衰竭，故血尿时禁用。

（3）肾上腺糖皮质激素。一般可减少出血，但机制尚不清楚，常用泼尼松1mg/（kg·d），分次口服，短期使用。紧急时可静脉滴注氢化可的松300mg或地塞米松10mg。

4．外科治疗　关节出血者应在替代治疗的同时，进行固定及理疗等处理。对反复关节出血而致关节强直及畸形患者，可在补充足量FⅧ：C 或FⅨ的前提下，行关节成形或置换术。

（二）血管性血友病

血管性血友病是一种常染色体遗传性出血性疾病，多为显性遗传。

【诊断要点】

1．临床表现　出血倾向是本病的突出表现。与血友病比较，其出血在临床上有以下特征：出血以皮肤黏膜为主；男女均可发病，女性青春期患者可有月经过多及分娩后大出血；出血可随年龄增长而减轻，此可能与随着年龄增长而vWF活性增高有关；自发性关节、肌肉出血相对少见，以此致残者亦少。

2．辅助检查

（1）出血时间：BT延长是vWD最为常见的实验异常。阿司匹林耐量试验多呈阳性。

（2）血小板黏附试验：多数患者血小板黏附功能减低。

（3）瑞斯托霉素血小板聚集试验（RIPA）：患者血小板对瑞斯托霉素诱导产生聚集。

（4）vWF抗原（vWFAg）测定：多数患者vWF抗原降低。