自身免疫性肝病

自身免疫性肝病（AIDS）是指一组因机体免疫功能紊乱而导致肝细胞或肝内外胆管损伤的疾病，包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、自身免疫性胆管炎（AIC），它们各具不同的临床特点，但均属于免疫介导性肝病范畴。

1.自身免疫性肝炎有哪些临床特征？如何诊断？

自身免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis，AIH）的病因一般认为是某些致病因素（如病毒、药物或化学物质）导致易感人群（如HLADR3、HLADR4等）的肝细胞抗原成分改变，诱发机体自身免疫反应引起肝脏损害。

AIH的诊断标准主要包括：

（1）高免疫球蛋白血症：以IgG升高为主；

（2）血清生化改变：GPT和GOT升高为主，而ALP、GGT不高或仅轻度升高；

（3）自身抗体阳性：主要有抗核抗体（ANA）阳性，抗平滑肌抗体（SMA）阳性，抗肝－肾微粒体抗体（LKM）阳性，抗可溶性肝抗原（SLA）阳性，抗去涎酸糖蛋白受体（ASGP－R）阳性。

（4）组织病理学检查：包括门脉周围和界板区的碎屑样坏死和小叶性坏死及门脉－门脉或门脉－小叶中央区的桥样坏死，有淋巴细胞及浆细胞浸润，不伴有胆管病变。

（5）排除其他原因导致的肝病：如病毒性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎、Wilson病及α1－抗胰蛋白缺乏症。

（6）免疫抑制药治疗有效。

根据自身抗体及遗传标记物不同，AIH可分为3型。

（1）Ⅰ型AIH：占80%～85%，多数为妇女，＜40岁居多。ANA和（或）SMA阳性，部分抗肌动蛋白抗体阳性（＋），HLA单倍体为A1、B8、DR3、DR4。17%患者合并其他自身免疫病，42%患者可有原发性硬化性胆管炎的表现。

（2）Ⅱ型AIH：占5%，多见于2～14岁儿童。特点是LKM－1阳性，一般不与SMA和ANA同时出现。较Ⅰ型临床特征重，进展快可呈暴发性，易发展为肝硬化，部分患者有HCV标记物。

（3）Ⅲ型AIH：90%为女性，SLA及LP抗体阳性，ANA及LKM－1一般为阴性，但SMA可阳性。

2.自身免疫性肝炎的治疗及预后如何？

（1）AIH的治疗指征：根据疗效－危险比判定。

①绝对指征。病情不断进展、临床症状重，GOT≥正常值10倍或≥正常值5倍伴有γ球蛋白≥正常值2倍。肝病理学示桥形坏死或多小叶坏死。

②相对指征。无症状或症状较轻，GOT≥正常值3～9倍或GOT≥正常值5倍伴有γ球蛋白≥正常值2倍。肝病理示汇管周围炎。

③无治疗指征。无症状，GOT＜正常值3倍，病理示非活动性肝硬化或汇管区肝炎。

（2）药物治疗

①糖皮质激素。泼尼松开始时60mg/d，1周后减至40mg/d，第3周至第4周减至30mg/d，以后20mg/d维持。如同时服用硫唑嘌呤则泼尼松量减半，维持量10mg/d。副作用可明显减轻，疗程宜在2年以上，停药过早易复发。

②硫唑嘌呤。宜与泼尼松合并应用，剂量50mg/d，如疗效不佳，在严密监测血象的情况下可适当增加用量至100～150mg/d。

③其他免疫抑制药。如6－巯基嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素等均可选用。

（3）预后：经泼尼松合并硫唑嘌呤治疗后，65%～80%患者可缓解，但停药后复发率高，可达50%～80%，多在停药1年后复发。发病时无肝硬化者其治疗后5年和10年预期生存率＞90%，而已经伴有肝硬化者其5年和10年生存率分别为80%和65%，未治疗的重度AIH患者其3年和10年死亡率分别为50% 及90%。

3.原发性胆汁性肝硬化的临床特征及诊断依据如何？

原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是由于自身免疫介导的肝内胆管损伤发展成为肝纤维化最终导致肝功能衰竭的一类疾病，其病因不清，病理表现为胆管损伤及胆汁淤积，晚期肝纤维组织增生。

其临床特征与AIH相似，根据表现临床上可分为4期：肝功能正常、无症状期，肝功能异常期，症状期及失代偿期。前3期属稳定期，稳定期症状隐匿，持续时间较长，有时可达20年，一旦出现黄疸则属于失代偿期或称为加速期，病情将急转直下，生存期平均为4年。

PBC的诊断标准：

（1）2个主要条件：①组织学表现出典型的胆管损伤；②AMA（抗线粒体抗体）阳性。

（2）5个次要标准：①瘙痒；②黄疸；③碱性磷酸酶升高；④IgM增高；⑤Schirmer试验泪液分泌减少。

如能除外肝内或肝外淤胆，患者至少符合2个主要条件或1个主要条件加2个次要条件可以诊断为PBC。

对PBC诊断具有高度特异性抗体还有：

（1）AMA－M2抗体：在PBC患者中敏感性＞90%，特异性11%～49%。

（2）抗核包膜蛋白抗体：包括抗gp210、p62及LBR自身抗体，对PBC具有高度特异性，特异性高达96%以上。在AMA/AMA－M2阴性或缺乏其他实验室或病理结果依据的PBC患者，可根据以上三项抗体做出诊断。

PBC与AIH的鉴别要点：

（1）组织病理学：AIH以肝细胞损害为主，而胆管损害较轻，PBC以胆管损害为主；

（2）PBC患者血清AMA阳性（＋），而AIH患者血清AMA阴性（－），而ANA、SMA、抗－LKM及SLA等抗体阳性；

（3）治疗反应不同，AIH患者对糖皮质激素反应较好，而PBC患者对熊去氧胆酸（UDCA）有较好的反应。

4.原发性胆汁性肝硬化的治疗及预后如何？

PBC的治疗目前尚无根治方法，治疗措施如下：

（1）药物治疗

①熊去氧胆酸（UDCA）。是目前治疗本病的主要药物。可降低血清胆红素、碱性磷酸酶及γ－谷氨酰转移酶的升高，其作用机制可能是促进内生性胆酸分泌，稳定胆管上皮细胞膜；减少肝细胞表面HLA－Ⅰ型分子表达、调控细胞因子表达及细胞凋亡等作用。推荐剂量13～15mg/（kg·d）。治疗宜早，进展期疗效明显低于稳定期。

②糖皮质激素。疗效不肯定，如应用可与UDCA联用，对肝组织学病变可取得较好效果。

③免疫抑制药。硫唑嘌呤及环孢素及甲氨蝶呤的疗效均不肯定。

④秋水仙碱。与UDCA联用可能有效。

⑤贝特类降脂药。与UDCA联用可能有效。

（2）肝脏移植术：适用于晚期病例。

PBC的预后：本病进展缓慢，可长期处于稳定期，但一旦进入加速期出现黄疸，病情进展迅速，生存期平均为4年。