皮肌炎及多发性肌炎

1.皮肌炎及多发性肌炎是一种什么性质的疾病？

皮肌炎及多发性肌炎（DM及PM）是一种原因未明的骨骼肌的炎症性疾病，临床上以对称性肢带肌、颈肌及咽肌无力为特征，皮肌炎还伴有特征性皮疹。PM/DM常伴有系统性损害，可合并其他结缔组织病及恶性肿瘤。

本病年发病率为0.5～8/10万，可见于任何年龄，儿童及成人的发病率呈两个高峰，青少年相对较少，女性发病率高于男性，约为2.5∶1。

2.皮肌炎及多发性肌炎的分型及其他少见类型有哪些？

（1）根据1986年Baker及Engel将本病分为七型

①成人多发性肌炎；

②成人皮肌炎；

③儿童和青年皮肌炎；

④皮肌炎合并其他结缔组织病（重叠综合征）；

⑤多发性肌炎合并其他结缔组织病；

⑥皮肌炎合并恶性肿瘤；

⑦多发性肌炎合并恶性肿瘤。

（2）其他类型的肌炎

①包涵体肌炎；

②嗜酸性粒细胞肌炎；

③结节病性肌炎和其他肉芽肿性肌炎。

3.皮肌炎及多发性肌炎的病因有哪些？

病因尚不清楚，可能与下列因素有关

（1）感染：已发现多种病原体的感染与本病的发生有关，尤其是弓形虫及病毒感染关系密切。

①弓形虫感染：患者可有弓形虫抗体效价增高，有报道称经抗弓形虫药物治疗后，DM症状改善。

②病毒：以柯萨奇病毒B为主，其他如埃柯病毒、乙肝病毒、微小RNA病毒、HIV等也可能与某些DM、PM发病相关。

（2）遗传因素：PM有一定人群易感性，可能与HLA－B8、HLA－DR3及HLA－DRW52等相关。

（3）免疫异常：已证实PM及DM系由细胞免疫及体液免疫共同介导，细胞免疫在本病发生中起重要作用，T细胞的活化引起一系列自身免疫反应，在患者的血清中可发现多种自身抗体，其中有些具有特异性如J0－1抗体，ANA及抗SSA抗体等也常存在。

（4）其他：某些药物（如西咪替丁、氯喹、青霉胺等），恶性肿瘤（肿瘤抗原）可能通过免疫反应导致本病。

4.皮肌炎的皮肤表现有哪些特征？

（1）向阳性皮疹：上眼睑或眶周出现水肿性暗紫红色的斑，可为一侧或双侧，近睑缘处可有毛细血管扩张，对光敏感。这种皮疹也可出现在双颊、鼻梁、颈部及前胸“V”形区及上背部。在DM具有特征性，见于60%～80%的患者。

（2）Gottron斑丘疹：是DM另一种特征性皮疹，见于60%～80%患者，在关节伸面尤其是掌指关节、指间关节伸面或肘、膝关节伸面、内踝等处出现米粒至绿豆大小红色或紫红色斑丘疹，其上可覆盖细小鳞屑，边缘不整，可融合成片，伴有皮肤萎缩、毛细血管扩张和色素沉着或减退，表皮可有破溃。

（3）甲周病变：甲根皱襞处可见毛细血管扩张性红斑、瘀点，甲周及甲床有不规则增厚，甲周可有线状充血性红斑，局部有色素沉着或色素脱失。

（4）皮肤异色病：约半数患者上胸“V”字区可出现多发角化小丘疹伴点状深褐色色素沉着伴毛细血管扩张、皮肤萎缩及色素脱失。其他部位皮肤也可出现。

（5）恶性红斑：全身弥漫性红斑呈鲜红、火红至棕红色，头面部为主，似醉酒貌，伴有褐色色素斑及大量毛细血管扩张，常与恶性肿瘤合并出现。

（6）非特异性皮疹：20%可有雷诺现象，其他如环形红斑、皮下结节、网状青斑、口腔溃疡等，75%～80%患者有光敏感。

5.多发性肌炎的主要临床特征是什么？常有哪些系统性损害？

（1）起病：多数隐匿起病，少数可急性起病。

（2）一般表现：可有低、中度发热，乏力，可有对称性关节疼痛，甚至晨僵。

（3）肌肉表现

①肌无力。常为首发症状，以对称性四肢远端及颈肌无力为特征。骨盆带及下肢远端肌无力可引起上楼、下蹲、站起困难，步态蹒跚；肩胛带及上肢远端肌肉受累则抬臂困难，不能梳头、穿衣，相应肌肉受损可出现抬头困难，胸闷、气短、呼吸困难，吞咽困难等。肌无力的程度可分为6级。

②肌痛和（或）肌肉压痛。25%患者可伴有。

③肌萎缩及肌纤维化。晚期可出现。

④骨骼肌溶解导致肌红蛋白尿及肾衰竭，见于罕见的暴发性病例。

（4）肺部表现：间质性肺炎、肺纤维化及胸膜炎常见，易合并吸入性肺炎，6%～10%患者有肺间质性病变。

（5）心脏表现：50%患者受累，主要为心肌炎及心包炎，心肌有炎症细胞浸润、间质水肿和变性、局灶性坏死及纤维化。患者可有心包积液、心脏扩大、心肌病、心律不齐及传导阻滞等。充血性心衰及严重心律不齐是本病死亡原因之一。

（6）肾脏损害：较少，但在暴发型PM可因骨骼肌溶解、肌红蛋白尿引起肾衰竭，CIC在肾小球沉积也是肾损害的原因。

（7）消化道受损：食管横纹肌炎症可引起吞咽困难。

（8）钙质沉着：多见于儿童慢性DM病例，皮下及肌群筋膜可有钙沉着，形成团块。

6.皮肌炎及多发性肌炎的主要病理改变有哪些？

（1）肌肉：肌纤维可呈玻璃样、颗粒状和空泡变性甚至坏死，肌纤维粗细不一，肌细胞有不同程度再生。血管周围及肌肉间质有炎细胞浸润，以淋巴细胞及浆细胞为主。慢性患者，可见肌纤维大小不等，破坏的肌细胞由纤维结缔组织和脂肪组织代替，间质纤维化明显，而炎细胞浸润较轻。有的病人肌活检除见肌纤维炎症改变外，在肌细胞胞质和（或）核内还可以见到刚果红染色阳性的包涵体，含有包涵体的肌炎称之为“包涵体肌炎”，是PM的少见类型，多发生于老年人，呈慢性进展性。

（2）皮肤：表皮萎缩、基底细胞液化、变性，真皮浅层淋巴细胞浸润。可有角化过度、棘层肥厚和乳头样增殖。

7.皮肌炎及多发性肌炎的主要实验室检查是什么？

（1）一般检查：可有轻度贫血、白细胞增多、ESR增快；可有IgG、IgA、IgM增高及C3、C4减少；尿肌酸排泄量增加；急重型PM血中肌红蛋白增加，引起肾脏损害时可出现血尿、蛋白尿、管型尿及尿肌酸测定明显增高。

（2）自身抗体检查：①～⑦抗体无特异性，⑧、⑨抗体具有特异性

①ANA。3/4患者呈阳性（细斑点核型）。

②RF。阳性率＜50%。

③抗PM－Scl抗体。见于10%PM患者，其中半数会伴硬皮病。

④抗Scl－70抗体。出现于伴发SSc患者。

⑤抗nRNP抗体。见于PM伴发SLE患者。

⑥抗Sm抗体。同上。

⑦抗SSA、SSB抗体。见于PM伴发SLE及舍格伦综合征患者。

⑧抗J0－1抗体。其抗原为组氨酰tRNA合成酶，有高度肌源特异性，阳性率为25%～45%，有间质性肺病变者阳性率高。

⑨抗Mi－2抗体：抗原性质不明，常见于成人PM患者，阳性率20%，为DM特异性抗体。

（3）肌酶谱检查：血清中肌肉来源的酶增高，在疾病过程中，肌酶升高的程度与病情消长相平行。

①肌酸激酶（CK）。最敏感，46%～96%可升高，其升高程度反映了肌肉损伤程度，病情好转CK下降，连续动态观察可了解PM的进展过程。晚期因肌萎缩，CK可不高。CK有3种同工酶，CK－MM（绝大多数来自骨骼肌）、CK－MB（主要来自心肌）及CK－BB（主要来自脑和平滑肌）。CK－MM活性占CK总活性95%～98%，对PM诊断最有价值。

②醛缩酶（ALD）。对PM无特异性，但可增高。

③乳酸脱氢酶（LDH）。

④谷草转氨酶（GOT）。骨骼肌中含量较多。

⑤谷丙转氨酶（GPT）。主要在肝脏。

⑥碳酸酐酶Ⅲ。是唯一存在于骨骼肌中的同工酶，在PM和DM患者均有升高。

8.多发性肌炎患者的肌电图检查有哪些异常？

肌电图（EMG）异常可见于70%～90%PM患者，为准确起见应同时检测上、下肢3块以上肌肉，多数检查结果符合肌源性损害，具体表现：

（1）多相波电位增多，波幅下降，短时波。

（2）可见异常的重复高频放电（阵挛样改变）。

（3）自发电活动（纤颤电位、正锐波）常见；插入电位延长。

9.皮肌炎和多发性肌炎的诊断标准是什么？

1982年Maddin提出如下标准：

（1）肢带肌（肩胛带肌、骨盆带肌以及四肢远端肌肉）和颈前曲肌呈对称性软弱无力，有时伴吞咽困难或呼吸肌无力。

（2）肌肉活检示病变的骨骼肌纤维变性、坏死、被吞噬、再生以及单个粒细胞浸润等。

（3）血清肌酶谱（如CK、AST、LDH、ALD等）增高。

（4）肌电图有肌源性损害。

（5）皮肤有特征性皮疹：上眼睑紫红色斑，以眶周为中心的水肿性紫红色斑；掌指关节和指关节伸面的Gottron丘疹；甲根皱襞毛细血管扩张性斑；肘、膝关节伸面，上胸“V”区鳞屑性红斑皮疹；面部皮肤异色病样改变。

判定标准：

（1）确诊皮肌炎：符合3～4项标准及第5项标准。

（2）确诊多发性肌炎：符合前4项标准。

（3）可能皮肌炎：符合前4项中2项和第5项标准。

（4）可能多发性肌炎：符合前4项中3项标准。

10.多发性肌炎需要和哪些疾病相鉴别？

（1）皮肌炎

①SLE。典型皮损，肌肉受损症状突出，特异性自身抗体不同。

②SSc。根据各自皮损特征及特异性抗体可以区别，但二者可合并出现。

（2）多发性肌炎

①运动神经元病，如进行性脊肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症等神经元性损害疾病相鉴别。

②其他肌源性疾病，如重症肌无力、肌营养不良症、肌无力综合征（伴发癌肿或其他自身免疫病）、代谢性肌病（如糖原贮积病、脂代谢障碍肌病等）、风湿性多肌痛症等。

③继发性肌病。激素性肌病；继发于感染（如病毒、细菌、真菌、寄生虫、原虫等）；继发于其他疾病（如克罗恩病、结节病、甲状腺炎、甲状腺功能亢进、乳糜泻、恶性肿瘤恶病质）；继发于药物（如D－青霉素胺、西咪替丁、青霉素、磺胺等）。

11.皮肌炎及多发性肌炎应如何进行治疗？

在治疗前首先应判断病情的轻重程度，以便采取个体化的治疗措施。根据发病的急、缓、肌无力及疼痛程度、肌萎缩及废用程度、肌酶水平及内脏受损状况（有无吞咽困难、心肺功能状况、有无肌红蛋白尿等），将DM/PM的病情分为以下三型。

（1）轻型：发病缓慢，肌力在3级以上，生活自理，活动无明显障碍，无肌萎缩或仅有轻度肌萎缩，CK轻度至中度增高。

（2）中型：发病慢或亚急性，肌无力和（或）肌痛明显，肌力4～5级，生活自理有困难，CK有中度以上增高。

（3）重型：起病可急骤，或慢性进展型，有严重的急性肌炎，常伴有明显吞咽困难，有心肌受累和（或）活动性肺泡炎，可出现肌红蛋白尿，肌力在5～6级，常伴有肌酶明显增高。

在药物方面，应首选糖皮质激素，具体用法根据病情可参考下列方案：

（1）糖皮质激素：首选药物。

①轻型。选用泼尼松口服，剂量45～60mg/d，连服1～3个月，待症状缓解，CK下降后逐渐减量，可每2～4周减5mg，以5～10mg/d维持，疗程不少于2年。

②中型。泼尼松剂量适当加大至1～2mg/（kg·d）（60～100mg/d），待病情明显改善（2～3个月）后减量，每2周减5mg，维持量10mg/d，疗程不少于2年。

③重型。开始先给予甲泼尼龙500～1　000mg/d冲击，连用3d后改为泼尼松60mg/d口服，待病情明显改善（2～3个月）后减量，每2周减5mg，维持量10mg/d，疗程不少于2年。

应用糖皮质激素时应注意：

①用药应及时、足量，减量勿过快，疗程宜足够长以免复发。

②注意观察激素的副作用，大剂量长期应用要警惕股骨头无菌性坏死。

③为减少副作用，病情稳定后可改为隔日口服。

④适当补充钙剂，维生素D和钾，大剂量应用时予以胃黏膜保护剂。

⑤治疗中如肌无力加重，应注意与激素性肌病相鉴别。

（2）免疫抑制药：目前主张与糖皮质激素联合应用，可提高疗效。

①可选用药物包括MTX、Aza、CTX、CsA及氯喹等。

②轻、中型患者可首选MTX，每周7.5～15mg，口服。

③重症应用激素及MTX无效时可选用霉酚酸酯（骁悉），1.5～2.0/d，口服。

（3）血浆置换：在药物治疗无效或病情危重者可应用。

12.皮肌炎及多发性肌炎的预后如何？

DM及PM的预后与病情严重程度及治疗密切相关。

（1）下列因素预后较好：慢性渐进性、系统性损害较轻；儿童病例；激素治疗及时、剂量恰当及疗程足够长者。一般2～3年后逐渐恢复，部分病例可达缓解，50%儿童病例可以完全缓解。

（2）下列因素预后差：急性发作病例、合并严重的心、肺合并症、肌炎程度严重伴吞咽困难及呼吸肌无力者、合并恶性肿瘤者、CK在严重的DM患者不升高者、伴发重症泛发性血管炎者及治疗延迟或治疗不当者。

（3）死亡原因：合并恶性肿瘤、呼吸道合并症、伴发其他结缔组织病、心血管合并症及感染。