倪珠英从鼻咽论治小儿咳嗽

倪珠英教授为小儿病专家，临证40余载。治小儿咳嗽，对鼻咽部辨治可谓贯穿始终，独具特色。倪教授认为：咳嗽，无论外感时邪，内伤五脏，都因肺的宣肃功能失职，肺气不利所致。而鼻为肺窍，咽喉为肺卫之门户，外邪入侵，上先受之，鼻咽首当其冲；加之心、肺、脾、肾、胆、督脉，皆络于鼻咽，故观察此处症状，往往可反映外感病邪的性质，脏腑经络的寒热虚实，对被称为“哑科”之小儿医生而言，至关重要。因此，倪教授对咳嗽患儿在四诊辨证中，特别重视鼻咽望诊，将其作为辨证的重要佐证。凡咳嗽伴咽红、鼻塞、流清涕，为风热犯肺；咽稍红，鼻塞重，涕流如水，示风寒束肺；咽红赤，喉核肿大或有脓点，提示肺胃热盛，火热循经上炎；咽暗红，喉核肿大见结节，说明郁热在肺已久；咽红，流浊涕或咽后壁见黄色分泌物，此为肺经湿热、胆腑郁热或督脉之火上冲于脑。故凡小儿咳嗽必查鼻与咽喉。如此，既有助于咳嗽辨证，又能辨证地增减药物，提高疗效。

（一）初咳，鼻咽为必治之症

咳嗽初起，肺卫受邪，肺气不宣，肺窍不利，可见咳声轻扬，咽痛，或鼻塞流涕等症。倪教授在疏风宣肺、化痰止咳基础上，必加以利咽通窍，此乃强调“急救受邪之地——鼻咽”，使病邪于此而止，以免入络传经闭肺，致变证丛生。药物多选用桔梗、牛蒡子、薄荷、白芷、苍耳子、蝉蜕、山豆根、射干、羌活、细辛等。而遣方常以俞根初《通俗伤寒论》中的新加三拗汤为主。该方专治外感初起“风伤肺，寒伤太阳，头痛恶寒……咳嗽白痰等证”。随证化裁，可获桴鼓之效，即该书所谓“达药”也。对于发病急骤，咳频，声如破竹之急性咳嗽，多因外邪封咽闭喉所致。当属火热邪毒犯于太阴、少阴二经，肺金受灼，火盛阴伤。急予清热养阴，宣肺开音，自拟喉咳方：生地黄、熟地黄、川贝母、桔梗、苦杏仁、炙麻黄、白芷、诃子、黄芩、射干、甘草等。水煎频频温服，常获捷效。

（二）久咳，治鼻（咽）为治根之法

小儿乃纯阳之体，脏腑功能旺盛，常因脏腑娇嫩、发育未臻而易被邪侵。因此，其久咳多因实邪为患，纵有虚证，也因实邪留伏致虚。其邪常为痰饮、郁热，而鼻咽又常为留邪之地，往往为医家所忽略。临床常见小儿久咳不愈，经多种方法治疗，咳虽有所减轻，但易反复发作。轻时干咳，重则咳甚夹痰，尤以早、晚为甚。治疗上应遵“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之古训，调理脾肺固不可少，然从鼻咽着手，清郁热、化痰饮更为必用之法，以绝病根。常用如下3法。

清热泻肺，利咽散结，活血排毒——适用于肺胃郁热，脉络受阻者。患儿多因扁桃体反复肿大或化脓而致咳嗽经久不愈，常干咳，自觉喉中有痰。咽暗红，喉核肿大有结节，舌暗红，苔白或黄中厚，脉滑。师自拟咽咳方治之。组方：芙蓉叶、苍耳子、赤小豆、皂角刺、白芷、川芎、桃仁、冬瓜子、桑白皮、地骨皮。

宣肺清肝，解毒排脓——适用于久咳不愈，肺移热于肝胆，循经上炎，蒸灼头脑者，如《内经》所云：“胆移热于脑”。患儿平素多鼻塞或流涕，久咳且时轻时重，以夜间为主或晨起咳唾脓痰，咽后壁多见黄、白脓涕。鼻窦X线片提示慢性鼻窦炎。其咳嗽是由脓涕经鼻下流于咽，肺气不利所致。宜治鼻而咳自止。师拟鼻咳方：柴胡、枳实、黄芩、紫苏叶、苦杏仁、桔梗、皂角刺、芙蓉叶、夏枯草、大血藤、僵蚕、冬瓜子。守法治疗半旬，常见效。

清热养阴，祛风通窍——适用于素体阴虚屡用苦寒辛散之品伤阴，致虚火上炎者。患儿久咳，鼻塞流浊涕，或咽后壁见脓涕，伴口干，舌红稍绛或暗，苔薄，脉细。用治鼻常法无效。师取景岳清化饮之意，自拟滋咽鼻咳方：玄参、麦冬、生地黄、黄芩、赤芍、白芍、牡丹皮、丹参、僵蚕、白蒺藜、苍耳子、芙蓉花、白芷、百部、冬瓜子。服之每每奏效。