“截断扭转”的治法

“截断”是指采取果断措施和特殊功效的方药，直捣病巢，迅速驱除病原，控制疾病的自然发展趋势。“扭转”是指扭转病势，使之向好的方向发展。“截断扭转”的核心是“先证而治”，对一些危重病症有着明显的疗效。

1．疏利膜原，扭转病位　对于瘟疫侵入人体的部位，《温疫论·原病》篇云：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里。即《针经》所谓横连募原是也”。这是吴氏对瘟疫发病部位的一种论断。一般而言，邪气在经则为表，邪气入胃即是在里。今邪在膜原，正当经、胃交关之所，故为半表半里。因邪不在经，汗之徒伤卫气；邪不在腑，下之徒伤胃气。吴氏进一步论述道：“温疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。至其发也，邪毒渐张，内侵于腑，外淫于经，营卫受伤，诸证渐显，然后可得而治之。方其浸淫之际，邪毒尚在膜原，此时但可疏利，使伏邪易出。邪毒既离膜原，乃观其变，或出表，或入里，然后可导邪而去，邪尽方愈”（《温疫论·行邪伏邪之别》）。邪在膜原，可谓汗之不得，下之不可。只有使邪气尽快离开膜原，或出表，或入里，才能因势利导，用汗法或下法逐邪于外。基于这一指导思想，吴氏创立了“达原饮”，以期达到使邪气尽快从膜原溃散，以利于表里分消的目的。由于瘟疫之邪伏于膜原后，既可出表，又可入里，也可同时见到表里之症状，故吴氏又创立了“三消饮”，此方既可透达膜原，又可外散表邪，还可泻在里之热，所谓消内消外消不内外也。达原饮、三消饮疏利膜原，有效地控制了病邪炽张，促使疫邪溃败，或从外解，或从里下。因此，疏利膜原，扭转病位，是吴氏针对疫邪在膜原先证而治的基本思路。

2．早逐客邪，截断病因　《温疫论》一书，对疫病的治疗强调了“逐邪”这一基本原则，诸如“客邪贵乎早逐”，“欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳”（《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》）。这种早逐客邪的学术观点，是吴有性“截断扭转”思想的集中反映。

《温疫论》逐邪的手段，最突出的要数下法。关于下法的目的，吴氏还做了进一步的解释。一般下法限于结粪，但吴氏认为不必拘于结粪，为此，他专列《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》篇指出：“温疫可下者约三十余证，不必悉具，但见舌黄、心腹痞满，便与达原饮加大黄下之，设邪在膜原者，已有行动之机，欲离未离之际，得大黄促之而下，实为开门驱贼之法，即使未愈，邪亦不能久羁。”此观点颇似刘河间、张子和“客邪贵乎早治”、“早拔去病根”先证而治的思想。而且在患病初起阶段，正气尚盛，应用下法不至于引起不良反应，愈后亦容易恢复。在使用承气汤时，吴氏强调“勿拘于下不厌迟之说”。他认为“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必俟其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也”。吴氏应用攻下法，通大便是一种手段，而逐邪才是目的。

苦寒攻下在于迅速排泄邪热瘟毒，有效地截断、驱除温邪。根据现代实验研究，大黄对甲乙型链球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒、痢疾、白喉、炭疽杆菌等都有较好的抑菌作用，对病毒也有抑制作用，对多种温病有截断作用，证明了吴有性“三承气功效俱在大黄，余皆治标之品也”（《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》确为经验之谈，为瘟疫传变截断法——早用苦寒攻下奠定了理论基础。

3．先证用药，急证急攻　《温疫论》最早阐明了先证用药原则。吴氏首先提出“数日之法，一日行之，因其毒甚，传变亦速，用药不得不紧”。由于瘟疫来势凶猛，逆变也速，这就不能仅仅见证施治、“尾随敌后”，而必须迎头痛击，加强对病原的截断。如果能从瘟疫病因的特异性出发，从根本上掌握各种重症温病的病理实质和发展规律，预见性地先发制证，先证而治，那么就能主动控制证的发展，阻断疾病深入，早期恢复。

《温疫论·急证急攻》记载了一个生动的病案：“温疫发热一二日，舌上白苔如积粉。早服达原饮一剂，午前舌变黄色，随现胸膈满痛，大渴烦躁，此伏邪即溃，邪毒传胃也。前方加大黄下之，烦渴少减，热去六七。午后复加烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤。此邪毒最重，复瘀到胃，急投大承气汤。傍晚大下，至夜半热退，次早鼻黑苔刺如失。”此案辨证要点在于舌象与症状，初起为邪在膜原的典型表现，故投以达原饮疏利膜原，扭转病位；午前舌变黄色，说明伏邪已溃，邪传入里，故达原饮加大黄下之，寓有三消饮之意；由于疫毒深重，午后病势继续入里，症状加重，吴氏果断投以大承气汤早逐病邪，截断病因，终使疾病告愈。为此，吴氏深有感触地说：“此一日之间而有三变，数日之法，一日行之。因其毒甚，传变亦速，用药不得不紧。”先证用药、急证急攻的原则打破了一日一法、一日一剂的传统思维，才得以截断来势凶猛、变化殊多的急证、重证。后世医家在医疗实践中不断充实和发展了这一原则。

4．九传治法，里通表和　吴氏认为瘟疫的传变，多从半表半里的膜原开始，但由于感邪有轻重，伏匿有浅深，体质有强弱，以致传变方式很复杂，根据其“九传”规律，吴氏制定了“九传治法”，实施传变截断法。

吴氏进一步论述：“夫疫之传有九，然亦不出乎表里之间而已矣”，疫邪向表传变为顺证，此时邪可从外解或发汗、发斑，促使邪有出路，可用达原饮、白虎汤、举斑汤之类托邪外出。向里传变可用承气汤急下以阻断病势进一步发展。

吴氏总结道：“疫邪每有表里分传者，因有一半向外传，则邪留于肌肉，一半向内传，则邪留于胃腑。邪留于胃，故里气结滞，里气结，表气因而不通，于是肌肉之邪不能即达于肌表，下后里气一通，表气亦顺，向者郁于肌肉之邪，方能尽发于肌表，或斑或汗，然后脱然而愈”（《温疫论·伤寒时疫》）。这就是《温疫论》颇有特色的“里通表和”治则。疫邪表里分传，即同时见有表证与里证，邪气半入于里，半出于表，故表里俱病。由于其内外壅闭，不可以用汗法强求发汗，宜用承气汤之类先通其里，里气一通，气机顺畅，不等发散，多自能外解，或斑或汗，诸症悉去。清·杨栗山在《伤寒温疫条辨》中进一步发挥了这一观点，他认为：“凡见表证，皆里证郁结，浮越于外也，虽有表证，实无表邪，断无再发汗之理”，故应及早使用大剂量急下，不急下无以疏通气机，不急下邪难获出路。“里通表和”的思路能有效地阻断病情恶化传变，缩短疗程。

5．疫后养阴，预防复发　吴氏对疫后调理亦很重视，大抵原则宜养阴清余邪，不宜温补，这种提法如未雨绸缪之举，是控制温病复发的有效措施。分析温病的传变，温为阳邪，劫阴伤液正是传变的基础，阴虚体质更易传变，若液充正复，则无传变之基础。他指出：“夫疫乃热病也，邪气内郁，阳气不能宣布，积阳为火，阴血每为热搏，暴解之后，余焰尚在，阴血未复，大忌参、芪、白术，得之反助其壅郁，余邪留伏，不惟目下淹缠，日后必变生异证”（《温疫论·解后宜养阴忌投参芪》）。吴氏的疫后养阴原则，亦从临床实际出发，有防变之识，才有先安之举。

吴氏还指出在疫病传变过程中，有的患者素体羸弱，伏邪已溃，表里分传，里证虽除，正气亦衰，不能托邪出表，留而不去，因而与血脉合而为一，结为痼疾，名曰“主客交”。由于“客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解”（《温疫论·主客交》），故而制三甲散治之。吴氏的养阴法为后世温病学家所效仿，从而进一步丰富和发展了保津养阴治则，提高了中医药治疗急性热病的疗效。