关节镜下膝关节粘连松解术

（一）概述

膝关节粘连常由膝关节韧带损伤、关节内骨折及术后、韧带及其他软组织损伤及术后、慢性炎症、下肢的长期外固定及制动等多种原因引起。另外下肢骨折和手术后的早期治疗处理不当，也极易引起膝关节粘连、纤维性强直，导致膝关节屈伸活动受限，严重影响膝关节功能，治疗不当将造成终生残疾。膝关节粘连在临床上十分常见，以往的治疗多是行膝关节开放性松解手术，创伤大、痛苦大、出血多，因此病人无法进行有效的早期功能锻炼，治疗效果往往不理想。目前，在临床上应用关节镜手术技术进行膝关节粘连松解，技术已经比较成熟。

（二）病因及病理变化

1.病因　本病是由于膝关节周围软组织损伤、下肢骨折治疗早期治疗不当膝关节长期制动所致。膝关节长期制动，关节内静脉和淋巴回流障碍，组织水肿，关节液分泌吸收障碍，关节内淤血、纤维化，引起关节内组织粘连。下肢长期制动可使股四头肌挛缩，髌腱挛缩，伸膝装置粘连挛缩。

2.病理学改变　肉芽组织增生，结缔组织变性坏死，有增生闭塞性血管炎及巨嗜细胞反应；滑膜及致密结缔组织增生，软骨退行性改变及骨化；钙化及新生骨形成；肌腱退行性改变。

（三）临床表现

膝关节屈、伸范围在90°以内，活动受限是其主要的临床表现（图4-11-1）。X线片上表现为：软骨组织钙化，骨质疏松。

图4-11-1　膝关节粘连活动受限

（四）治疗

1.非手术治疗　膝关节屈伸功能受限在3个月以内的患者，可行以康复训练为主，附加手法推拿治疗的保守治疗方案（图4-11-2）。如3个月以上患者的膝关节屈伸范围依然不能达到日常生活所必需的活动范围，就要考虑麻醉下手法松解或关节镜下手术松解。

图4-11-2　手法推拿治疗膝关节粘连

2.关节镜手术治疗　国外在20世纪80年代开始有人报道使用关节镜松解膝关节粘连，国内是在90年代末开始使用该项技术治疗膝关节粘连。目前，应用关节镜手术技术进行膝关节粘连松解在临床上，技术已经比较成熟，临床经验的总结报道较多，该方法的优点主要包括以下几方面：

（1）手术切口较小，避免了膝关节周围软组织的不必要损伤，同时也避免了手术后组织瘢痕对膝关节屈伸活动的影响，也不会出现因康复训练致使皮肤高张力而引起的手术切口裂开或延期愈合。

（2）关节镜下直视手术操作，膝关节内的粘连带切除彻底，可充分分离和重建粘连的髌上囊，同时也可避免损伤膝关节内的正常结构。

（3）患者容易接受，精神压力小，手术后疼痛相对较轻，容易配合术后功能康复训练的进行与开展。

关节镜下具体手术操作，以刨削刀和射频汽化消融刀为主要操作器械，对膝关节的粘连带进行彻底松解。首先患者采用腰麻加连续硬膜外麻醉，取仰卧位，止血带工作压力为300mmHg，取膝髌旁前内、前外侧两个常规手术入路。用钝头的穿通器进入膝关节，先进行必要的松解，以使关节镜可正常置入膝关节腔内，观察粘连情况。通过另外一个手术入路，置入刨削刀头对膝关节的粘连带进行彻底松解及清理，以膝关节腔内的内外侧隐窝及髌上囊为主要松解和清理部位，并使用射频汽化消融刀头对膝关节腔内进行充分的止血。同时还要彻底清除髌下脂肪垫以彻底松解影响髌腱活动的因素，此时可以取出关节镜和器械，将膝关节置于伸直位观察髌骨的活动范围，如髌骨的内外活动范围小于髌骨的1/4，说明膝关节腔的松解还不充分，应再次进关节镜。此时以膝关节腔内的内外侧隐窝及髌上囊为主要检查部位，尤其是观察分离和重建粘连的髌上囊是否充分，同时再松解髌骨外侧支持带，达到髌骨充分的松解，因为髌骨的活动范围将直接影响膝关节的屈曲活动角度。在术中做膝关节徒手推拿松解时，要取出关节镜和器械，以免造成不必要的损坏。做膝关节徒手推拿松解过程中一定要避免暴力推拿。手术中膝关节的屈伸活动范围应达到110°以上，才能保证手术后膝关节的活动范围基本正常（图4-11-3）。

手术后康复治疗也是治疗的关键，手术后一定要在康复师指导下进行系统的康复训练，才能保证手术效果。为保证手术效果，手术后第2天即开始进行膝关节的屈伸功能训练，首先将患者取俯卧位，操作者一手压住患者的膝关节的股骨端，另一手握住患者的小腿远端，行患膝的屈伸训练，在患者没有准备的情况下，迅速用力地将患膝屈曲过90°以上，并停留一段时间，此时患者突感疼痛，但尚能耐受，此种手法方式要进行3次以上，以使患者在心理上认可手术效果，同时使患膝产生本体感觉，也可增强患者配合治疗的决心和信心。患膝的屈伸康复训练每日进行，一般要坚持3个月以上，才能保持住患膝的屈伸手术效果。

图4-11-3　术中膝关节徒手推拿松解

（五）并发症

1.有文献报道手术中粗暴剥离可造成撕脱骨折。

2.手术中粗暴手法推拿可造成股骨髁骨折、髌骨骨折、髌腱断裂和股四头肌断裂。