言语障碍的病历书写

言语是指人们的语言实践，即个人运用语言的过程或产物。言语障碍是指组成言语的听、看、说、写四个主要方面的各功能环节单独受损或两个以上环节共同受损。目前国际上对言语障碍的分类尚无统一意见，本节将言语障碍分为失语症、构音障碍、言语失用症三类。言语功能评定是通过对病人进行交谈、检查和评分，对言语障碍的性质、类型、原因作出诊断，对其严重程度及恢复的可能性作出评价，以确定是否需要进行言语训练矫治以及制定治疗方案。

一、失　语　症

失语症是指病人神志清醒，无精神衰退、无感觉缺失和发音肌肉瘫痪，却丧失了对语言信号意义的理解或表达能力。失语症不仅包括对口语的理解和表达困难、对文字的阅读和书写困难，还包括其他高级信号活动的障碍，如计算困难（失算）、乐谱阅读、音乐欣赏和乐器演奏困难（失歌）等。关于失语症的分类法，目前尚无统一意见。

二、失语症的检测

检测目的：对各型失语症进行鉴别诊断；衡量疾患的严重程度；确定言语技能恢复的预后；确定现实的治疗目标和恰当的治疗方法。

目前，国外对成人常用的标准化试验有：①霍尔斯特德-馕浦曼失语症筛选测验；②明尼苏达失语鉴别诊断测验（MTDDA）；③失语症的神经感觉中枢理解性测验（NC-CEA）；④波士顿（跖ston）失语诊断测验（BDAE）；⑤Western失语症测验（WAS）；⑥代币（Token）测验；⑦Porch交流能力指数（PICA）；⑧功能性交流测验图（FCP）；⑨日常生活中的交流能力测验等10余种，现仅介绍其中3种。

1．波士顿失语诊断测验（BDAE）　目前美国较为广泛使用的一种失语症诊断测验，包括31项检测内容，对听觉理解、口语表达、书面语言的理解作出评定，测验结果按照所属测验的计分排列在言语特征测验图上，该图对失语症病人再作分型特别有用。

2．Western失语症测验（WAS）　包括BDAE的大部分项目，在失语症商数的基础上有四个口头语言项目（自发言语、理解、复述和命名）。另外有阅读、书写、运用、绘图、拼积木、计算和部分Raven颜色渐进模型测验产生一个行为商数。失语症商数加上行为商数构成认知功能的皮质商数。

3．Porch交流能力指数（PICA）　本测验包括18组各含10项亚测验，用以评定手势、言语、图画方式的交流行为，反应按照一种根据准确性、反应性、完整性和敏捷性制定的此点多元系统进行计分。因是多元计分和标准化处理技术，故应用和阐明此测验时，需进行特殊训练。报告结果以病人的完成情况与大样本标准化的失语症病人的计分相比较的百分数来表示，本测验用以确定预后及评价治疗进展。

三、构音障碍的分类

语言感觉理解正常并能正确选择词汇和按语法排列，然而，要精确地控制重音、音量，音调则感到困难。由于神经系统损害的部位和言语受损的严重程度不同，可分为弛缓型、痉挛型、共济失调型、运动减少型、运动过多型。

四、构音障碍的评定

对构音障碍的评定是通过对所存在的客观症状与体征的识别和器械检查，了解言语产生过程中某一言语组成部分（呼吸、喉部声带、腭咽机制、口腔发音动作）受损的情况，以便根据评定结果来识别治疗对象，确定治疗目标，评定治疗效果。对客观症状与体征的检查可分为：①倾听病人说话时的声音特征；②观察病人的颜面、双唇、舌、颔、腭、咽、喉部、呼吸在静态下的情况；③请病人做各种言语肌随意运动以确定其异常情况。器械检查则可采用空气动力学测量、声谱分析、放射学检查、纤维镜观察、肌电图检查。临床症状与体征的收集大部分属于感知方面的评定，受判断者经验的影响；器械检查则可进一步明确某一言语组成部分解剖结构与生理功能的受损严重程度，以便确定治疗重点，两者可以相辅相成。

在临床症状与体征方面，英语国家对言语肌功能采用的非语言评测法有Darley等（1975）、Enderby（1983）、Rosenbek等（1985）提出的方法。现将Enderby所提出的方法简略介绍如下：

Enderby提出8个项目28个分测验，每个项目均分成5个等级，说明功能异常的性质和程度。其内容包括：①反射，咳嗽反射、吞咽、流涎。②呼吸，静止状态和说话时的响度与呼吸模式。③唇，静止状态和进行唇角外展、闭唇鼓腮、交替运动等动作以及说话时唇的运动。④颌，静止状态和说话时颌的位置。⑤软腭，观察并询问病人吃饭或喝水时的情况，注意说话时的鼻音和鼻漏音（空气从鼻孔逸出），检查软腭抬高情况。⑥喉部，注意病人发音的音量、音调、响度和清晰度。⑦舌，静止状态和进行伸缩运动、两侧运动、交替运动以及观察说话时舌的运动。⑧言语，让病人读字、读句和进行连贯性长句会话，观察说话时的速度。

五、言语失用症及其评定

言语失用症也是一种语言运动性疾患，但是没有与发音器官有关的肌肉麻痹、肌张力降低、失调、不随意运动等症状，其特征是损害了把言语肌肉系统处于适当的位置并按顺序进行活动以便随意说话的能力。言语失用症的构音错误包括语音的省略、替代、变音、增加和重复，这些错误中有许多似乎是病人费力说话而造成不正确的近似音，病人似乎总在摸索正确的发音位置及其顺序。通常病人认识自己的错误并试图加以纠正。构音错误很不稳定，随着声音的复杂性和语句的长短而改变，有时病人无意识的说话反而正确，而有意识有目的的说话反而不正确。如果病人要想控制说话，防止错误常导致说话速率缓慢而无抑扬顿挫。

对于言语失用症的评定，国外采用标准化失语试验，其结果常常表现为听觉及阅读理解能力相对完整，书写技能与说话技能较好。

对构音障碍和言语失用症等言语运动性残疾的评定包括三项内容：言语可懂度、说话速率和说话率的自然程度。

观察言语可懂度是评定构音障碍残疾的主要目标，因为它是言语表达的其他方面的前提条件，言语可懂度和说话速率的降低是构音障碍的普遍结局。

对于言语可懂度的临床评测要采用不同的环境，选择一定数量的单词和句子进行评分，对单词的评分有人采用9种难度水平的50个不同的词，选择句子可从5到15个字的长度，对于严重构音障碍者，单词可懂度评分比句子可懂度评分要高，而轻度构音障碍者的情况则相反。评定句子可懂度比单词更接近于普通说话的要求，而且可同时评测说话速率。对于说话速率的评定可采用速度板和录音带。

对于言语自然程度的评定即韵律的评定，在主观感觉方面评定重音、音调以及速率与节律的关系，在客观检查方面进行声学分析。