隧道式切口技术

（一）切口的分类

白内障超声乳化摘除术的切口均采用隧道式切口，按其外口的位置，主切口可分为巩膜切口、角膜缘切口和透明角膜切口；按其外口形状可分为弧形、直线形和反眉形切口；而按其隧道在角膜内的行程可分为三阶梯形、直进出式和户枢形切口。

1．巩膜切口、角膜缘切口、透明角膜隧道切口（图5－1） 巩膜切口的外口位于角膜缘后1．5～2．0mm，透明角膜切口的外口在透明角膜内，角膜缘切口的外口在角膜缘。一般来说，切口离角膜中心越远，手术源性角膜散光就越小，因而，需要植入光学部直径为5．5mm的PMMA人工晶状体时宜使用巩膜切口，术中可能需要改为大切口进行囊外摘除术者，也最好使用巩膜切口；切口离巩膜越近，血管的供血就越好，切口愈合也越快；巩膜切口操作烦琐，需要做结膜瓣和止血，容易影响抗青光眼过滤手术后的滤过泡；而透明角膜切口不需要做结膜瓣，不出血，适用于行可折叠式人工晶状体植入术者，尤其适用于有凝血功能障碍的患者和已做抗青光眼过滤手术的患者。

2．弧形切口、直线形切口和反眉形切口（图5－2） 弧形切口两侧容易发生裂开，因而一些手术者改行直线形切口，甚至反眉形切口，以增加两侧隧道的宽度。但如果需要扩大切口，后者易使切口变得不平整。

3．阶梯形切口、直进出形切口和户枢形切口（图5－3） 阶梯形切口比较容易掌握，较受初学者欢迎；直进出形切口比较快捷，手术熟练者乐于使用；户枢形切口水密性较好。

图5－1 隧道切口的位置示意图

注：a．巩膜切口；b．角膜缘切口；c．透明角膜切口

图5－2 隧道切口外口的形状示意图

注：a．弧形切口；b．直线形切口；c．反眉形切口

图5－3 隧道切口的行程示意图

注：a．三阶梯形切口；b．直进出式切口；c．户枢形切口

（二）切口自行关闭的原理

隧道式切口的内口直达透明角膜内，形成一个瓣膜，这个瓣膜相当于一个阀瓣，眼压作用于阀瓣上，将阀瓣推向关闭，因而切口具有自身封闭的效果。户枢形切口的阀瓣较易被推动，因而其自闭性能较好。理解切口自闭的原理，就容易理解为什么有的切口隧道很长却仍不能自闭了。

（三）切口的长度与隧道长度

切口的长度一般根据所用超声乳化针头的大小而定。一般的Kelman针头需要选用3．2mm长的切口，太小的切口可能压住蓝色套，致使灌注液不易进入前房，同时切口撕裂的机会增加；小针头如MicroTip则只需2．8～3．0mm长的切口，太宽的切口容易漏水；而新近发展起来的双手法超声乳化则只需要2．0～2．8mm长的切口。

主切口的隧道长度为角膜内潜行的长度，一般为1．75～2．0mm。隧道长度过短，则切口不易自行闭合，容易渗漏；隧道长度过长，器械进入眼内操作时又容易引起角膜皱折，影响手术野清晰度。隧道的长度还受所植入的人工晶状体类型的影响，植入可折叠式人工晶状体时，隧道长度可短些，而植入不能折叠的PMMA人工晶状体者需要稍长些。

（四）做隧道式切口的方法

做隧道式切口可使用各种钻石刀、宝石刀和一次性金属刀，这些刀被做成多种规格，做主切口用的宽度为2．8～3．2mm，尖端为三角形；做隧道用的宽为2．8mm，尖端圆钝；做侧切口用的宽度为1．0～2．0mm，或做成15°的一角形；还有一种用于扩大切口以植入光学部直径为5．5mm的PMMA人工晶状体的扩切口刀，其宽度为5．5mm，尖端呈梯形。

1．阶梯形切口 以巩膜隧道切口为例，先用刀在角膜缘后1．5mm处做一条平行于角膜缘、长2．8～3．2mm的板层巩膜切口，深度达巩膜厚度的一半；用隧道刀在巩膜半厚处向透明角膜处钝性分离，至刚进透明角膜；用2．8～3．2mm宽的主切口刀在隧道的前端穿刺进入前房。

2．户枢形切口 以透明角膜隧道切口为例，先用刀片在周边透明角膜做一条平行于角膜缘、长2．8～3．2mm的板层角膜切口，深度达角膜厚度的2／3；用2．8～3．2mm宽的主切口刀在角膜半厚处向角膜中央分离至隧道长1．75～2mm，穿刺进入前房。

3．直进出式切口 以角膜缘隧道切口为例，用2．8～3．2mm主切口刀自角膜缘以平行于虹膜平面的角度刺入，向前推进直至穿透角膜。但由于虹膜平面与角膜的关系存在变异，因而术中需要调整进刀角度，以使隧道长达2．0mm为宜。