【流行病学】 重症肌无力（myasthenia gravis，MG）在一般人群中发病率（10～20）/10万，患病率50/10万。我国有60万MG病人，南方的发病率高。本病见于任何年龄，约60%在30岁以前发病，女性多见，发病者常伴有胸腺瘤。
【病因】 本病主要是突触后膜乙酰胆碱受体（AChR）发生的病变所致。约85%患者血清中可以测到抗乙酰胆碱受体抗体，部分患者发病与血浆中免疫球蛋白IgG阻断了AChR的钠通道有关。在约70%的病例中有胸腺增生，并出现淋巴细胞生发中心；另15%有胸腺瘤。胸腺细胞功能研究证明，胸腺中肌样上皮细胞表面具有AChR，这种受体在特定的遗传素质影响和胚胎期病毒感染下，导致胸腺内肌样上皮细胞的烟碱型-AChR致敏，产生循环抗体，经过体循环，并在补体激活和参与下，破坏突触后膜，导致突触后膜溶解破坏等一系列形态学改变，从而发生肌无力症状。此外，患者常伴发其他自身免疫性疾病。少数可有家族史（家族性遗传重症肌无力）。
【病理变化】 受累骨骼肌的肌纤维间小血管周围可见淋巴细胞浸润，称为淋巴溢。急性和严重病例中，肌纤维有散在灶性坏死，并有多形核和巨噬细胞渗出与浸润。部分肌纤维萎缩、肌核密集，呈失神经支配性改变。晚期病例，可见骨骼肌萎缩，细胞内脂肪性变。少数患者可有局灶性或弥散性心肌炎样改变。电镜检查见终板的突触前神经末梢中的囊泡数目和直径均无改变，但突触间隙变宽，突触后膜的皱褶变浅、变少。
【临床表现】
1．除少数起病急骤并迅速恶化外，多数起病隐袭。
2．主要症状为骨骼肌稍经活动后即感疲乏，短时休息后又见好转，多数有“晨轻晚重”现象，亦可多变。病程迁延，可自发减轻缓解；后期，肌无力症状恒定不再变化。
3．全身所有横纹肌均可受累，脑神经支配的肌肉特别是眼外肌最易累及，常为早期或唯一症状；少数患者眼内肌也可受累，瞳孔散大，对光反射迟钝或消失。也可涉及面肌、咽、喉、软腭、舌肌、颈肌、肩胛带肌、呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。症状长期局限于某些横纹肌群者，称局限型重症肌无力，如“眼肌型”、“延髓肌型”；涉及全身称为“全身型”。晚期的全身型患者，可有肩胛带肌、肱二头肌、三角肌和股四头肌等萎缩。
4．感冒、情绪激动、过劳、月经来潮、使用麻醉镇静药物、分娩、手术等常使病情复发或加重。
5．当病情突然加重或治疗不当，引起呼吸肌无力或麻痹而致严重呼吸困难时，称为重症肌无力危象。
（1）肌无力危象：即新斯的明不足危象，由各种诱因和药物减量诱发。患者出现呼吸微弱、发绀、烦躁、吞咽和咳痰困难、语言低微直至不能出声，最后呼吸完全停止。可反复发作或迁延成慢性。腾喜龙试验症状先改善后恶化。阿托品试验症状恶化。肌电图检查动作电位明显减少、波幅降低。
（2）胆碱能危象：即新斯的明过量危象，多在一时用药过量后发生，除上述呼吸困难等症状外，尚有乙酰胆碱蓄积过多症状，包括毒蕈碱样中毒症状（呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率变慢等）、烟碱样中毒症状（肌肉震颤、痉挛和紧缩感等）以及中枢神经症状（焦虑、失眠、精神错乱、意识不清、抽搐、昏迷等）。腾喜龙试验症状恶化，阿托品试验症状减轻，肌电图检查有大量密集动作电位。
（3）反拗性危象：指难以区别危象性质又不能用停药或加大药量改善症状者。多在长期较大剂量用药后发生。腾喜龙试验阴性，注射腾喜龙后肌电图无明显变化。
【辅助检查】
1．血常规 周围血淋巴细胞数正常。
2．血清学检查 血清乳酸脱氢酶、肌酸激酶、胆碱酯酶活性正常，80%以上的患者血清抗AChR抗体阳性。
3．肌电图检查 肌收缩力量降低，振幅变小，单纤维肌电图检测见肌纤维间兴奋传递不一致或有传导阻断现象。重复电刺激阳性。
4．影像学 胸部X线片或胸腺CT检查示胸腺增生或伴有胸腺肿瘤。
【诊断】 根据临床特征诊断不难。为确诊可做以下检查：
1．疲劳试验 受累肌肉做快速、重复动作后出现疲劳，例如，提上睑肌受累有睑下垂者，嘱闭眼稍事休息后，睑下垂即见改善或消失，再嘱病员两眼持续向上凝视，片刻后睑下垂又出现或加重。病程长者症状固定，疲劳试验难以判断。
2．新斯的明试验 以甲基硫酸新斯的明0．5mg肌注或皮下注射，如肌力在0．5～1h明显改善时可以确诊。如无反应，可次日用1mg、1．5mg、直至2mg再试，如2mg仍无反应，一般可排除本病。为防止新期的明的毒蕈碱样反应，需同时肌注阿托品0．5～1．0mg。
3．腾喜龙试验 适用于病情危重、有球麻痹或肌无力危象者。用10mg氯化腾喜龙溶于10ml生理盐水中缓慢静脉注射（先注入2mg，如无反应，30s后再注入8mg），症状改善者可确诊。
4．电刺激试验 以感应电持续刺激受损肌，短时间后即不发生收缩，称肌无力反应，有助诊断。
5．血清中抗AChR抗体测定 约85%患者增高。
6．胸部X线摄片或胸腺CT检查 胸腺增生或伴有胸腺肿瘤，也有辅助诊断价值。
【鉴别诊断】 本病眼肌型需与癔症、动眼神经麻痹、甲状腺肌病、眼肌型营养不良症、眼睑痉挛鉴别。延髓肌型者，需与真假球麻痹鉴别。四肢无力者需与神经衰弱、周期性麻痹、感染性多发性神经炎、进行性脊肌萎缩症、多发性肌炎和癌性肌无力等鉴别。特别是由支气管小细胞肺癌所引起的Lambert-Eaton综合征与本病十分相似，但药物试验阴性。EMG有特征异常：静息电位低于正常、低频重复电刺激活动电位渐次减小，高频重复电刺激活动电位渐次增大。
【治疗】
1．药物治疗
（1）抗胆碱酯酶类药物：口服溴吡啶斯的明每次30～60mg，3～5/d，溴化新斯的明每次15～90mg，3～5/d。对心率过慢、心律失常、机械性肠梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用。
（2）极化液治疗：10%葡萄糖250～500ml加10%氯化钾10～15ml，胰岛素8～16U，加新斯的明0．5～2．0mg，地塞米松5～15mg静滴、1/d，10～12次为1个疗程。间歇5～7d重复1个疗程，一般2～3个疗程可出现显效，极化液可使终板功能和乙酰胆碱-胆碱酯酶系统的代谢功能恢复。也可同时口服或静注钙剂（钙离子不仅在神经递质传递过程中起重要作用，并有加强乙酰胆碱的分泌功能）。
（3）免疫抑制药：①口服泼尼松45～80mg，1/d，持续3～5个月。②环磷酰胺200mg与维生素B6100～200mg一起加入10%葡萄糖250ml中，隔天1次，10次为1个疗程；或50mg口服，每日2～3次。③硫唑嘌呤25～50mg口服，2～3/d，可长期与泼尼松联合应用。④环孢菌素6mg/（kg·d）进行治疗。
2．胸腺治疗 药物疗效欠佳伴有胸腺肿大和危象发作的病人可考虑胸腺切除术，但以病程较短（5年内）青年（35岁以下）女性病人的疗效较佳，完全缓解常在术后2～3年，有效率80%。但单纯眼型疗效差。对有胸腺瘤者，为防恶变，应尽早手术。对不宜手术的年老体弱或恶性胸腺瘤患者，也可以深度X线、兆伏级X线或钴-60做放射源性胸腺放射治疗，有效率约70%，病程越短（3年内）、年龄越轻（40岁以下）疗效越好，对儿童应从严掌握。
3．血液疗法 有条件时可使用血浆替换疗法，也可试用高效价丙种球蛋白100～200mg/kg，用生理盐水500ml稀释后静滴，但丙种球蛋白具有抗原性，有肌注丙种球蛋白引起变态反应性脑炎的报道，故不宜滥用。
4．中医中药疗法 常用补中益气汤、六味地黄丸或左归丸主之，也有良好疗效。
5．危象的处理
（1）维持和改善呼吸功能，可用人工辅助呼吸，持续低流量吸氧，痰多而咳出困难者行气管切开。
（2）正确迅速使用有效抗危象药物。①肌无力危象：甲基硫酸新斯的明1～2mg肌注或0．5～1．0mg静注，好转后根据病情2h重复1次，每日总量6mg，或1～2mg加入5%葡萄糖盐水500ml中静滴。如有药物过量症状，酌情用阿托品0．5mg肌注。能吞咽后改为口服。②胆碱能危象：立即停用抗胆碱酯酶药物，并用阿托品0．5～2．0mg肌注或静注，15～30min重复1次，至毒蕈碱样症状减轻后减量，间歇使用，直至恢复。解磷定，对抗烟碱样作用，以400～500mg加入5%葡萄糖或生理盐水中静滴，直至肌肉松弛，肌力恢复。③反拗性危象：停用一切抗胆碱酯酶类药物，至少3d。后从原药量的半量开始给药，同时改用或并用激素。
（3）危象解除后处理：应继续使用抗胆碱酯酶类药物，并配合其他治疗。
（4）合并感染时使用抗生素：①首选青霉素类抗生素、先锋霉素族抗生素和氯霉素。②次选大环内酯类药物，如红霉素、螺旋霉素、麦迪霉素等。但必须注意心脏和血压情况，因红霉素、氯霉素均有抑制心肌和降低血压的副作用。③如上述抗生素无效可慎用氨基糖苷类抗生素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素、巴龙霉素。但必须与新斯的明类药物同用，并相应增加后者的用量。对四环素类更要慎用。④多黏菌素类最好不用，不要同时用两种对神经肌肉接头有阻滞作用的抗生素，不要同时应用肌肉松弛药、麻醉药和安眠镇静药，不要采用黏膜、浆膜给药方法。⑤对有肾脏疾病和肾功能不全的重症肌无力病人不宜应用对神经肌肉接头有阻滞作用的抗生素。⑥氟喹诺酮类药物如氟哌酸等也可使肌无力症状加重，应慎用。
【预防】 避免过劳、外伤、感染、腹泻、精神创伤等各种诱因，并避免使用各种安定剂、抗精神病药物、局部或全身麻醉药、吗啡类镇痛药、碘胺类药物，以及除青霉素、先锋霉素和氯霉素外的各种抗生素。必要时做好危象的抢救准备工作。应避免灌肠，以防猝死。
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