神经莱姆病

【流行病学】　莱姆病是一种自然疫源性疾病，1975年在美国康涅狄格州Lyme镇发现该病而命名。该病分布广泛，美国、欧洲大多数国家、俄罗斯、日本、澳洲和非洲均发现本病。我国自1985年首次报道，目前经流行病学调查及病原学证实23个省（市、区）存在Lyme病自然疫源地。

【病因及发病机制】　本病的病原体伯氏疏螺旋体。伯氏疏螺旋体以蜱等作为虫媒传递，感染人和动物，但被感染的蜱咬后不一定患病。蜱幼虫叮咬人体后，伯氏疏螺旋体侵入皮肤并在局部孵育（Ⅰ期），多数在局部皮肤播散，形成慢性游走性红斑，此期最易从受损皮肤培养出螺旋体；数日至数周内（Ⅱ期），螺旋体经淋巴管进入淋巴结，或经血液播散到各个器官，通过循环免疫复合物的形成而致血管损伤，引起心肌、视网膜、肌肉、骨骼、滑膜、脾、肝、脑膜和大脑病变。

【病理】　本病主要侵犯皮肤、神经系统、心脏、肾小管和关节。血管周围可见淋巴细胞、浆细胞浸润及内膜增厚，并与螺旋体同时存在。

【临床表现】　本病的病程可分为三期。

第一期：在蜱叮咬后3～32d，以皮肤损害、出现游走性红斑为特征。还可有头痛、肌痛、颈强直及罕见的面神经瘫痪，常在3～4周后症状消失。

第二期：从皮疹发生后数周开始，以神经症状为主，有时发生神经症状前可无皮疹或可识别的蜱叮咬史及痕迹。可出现急性无菌性脑膜炎，表现头痛、颈强直等脑膜刺激征，半数病人有轻微精神行为改变，如注意力不集中、易怒、情绪不稳定、记忆和睡眠障碍等；多个和单个神经根常被累及，表现剧烈根痛或肢体乏力，可伴有脑脊液淋巴细胞数增多，也可发生多发性神经炎和多数单神经炎；脑神经则以面神经最易受累，出现两侧面部同时或先后的麻痹。

第三期：以带有HLA-DR2抗原的病人中出现慢性关节炎为特征，常出现在原发感染后数月。少数病人有慢性脑脊髓病表现，特别是记忆障碍和识别功能异常，也可出现视神经和括约肌功能异常。

【辅助检查】

1．血常规 急性期周围血中白细胞增多。

2．脑脊液 常规检查可见淋巴细胞增多，甚至可高达数万，平均100× 106/L，蛋白质轻度增高，糖正常，偶有降低；病程4～5周后可见脑脊液中IgG指数升高及脑脊液IgG寡克隆带，提示鞘内免疫球蛋白的合成。

3．病原体检查 可从患者血液、脑脊液、皮肤分离培养伯氏疏螺旋体，但因操作复杂而不能用做常规诊断。

4．免疫学检查 用ELISA法可迅速检出脑脊液及血清中伯氏疏螺旋体特异性IgM和IgG抗体，感染后3～4周血清特异性IgM抗体阳性，6～8周达峰，随后下降，4～6个月恢复正常；IgG抗体在6～8周升高，4～6个月达峰，常在数年内仍可测到。亦可采用免疫印迹法（Westernblot）检测，适用于病程较短、血清检测阴性的患者，多可检出伯氏疏螺旋体抗体，随着病程延长，抗体反应增强，Westernblot反应区带增加。酶联免疫斑点（ELISPOT）试验可检测血清及脑脊液中抗伯氏疏螺旋体IgG抗体分泌细胞。

5．脑电图 多数显示正常。

6．影像学检查 头颅CT和MRI多数显示正常，但慢性期CT及MRI可显示脑部的多灶性病变及脑室周围白质损害，类似于脑脊髓炎的MRI征象。

【诊断】　主要依据流行病学资料和典型临床表现，即有蜱、蚊虫叮咬以及叮咬后发生皮肤红斑的病史，并在其后出现神经系统症状和体征，以及血清和脑脊液的免疫学检测结果给予诊断。

【鉴别诊断】　莱姆病与特发性面神经麻痹、无菌性脑膜炎、多发性硬化、心肌炎、关节炎等表现类似，早期症状缺乏特异性，临床医生加强对本病的认识极为重要。

【治疗】　伯氏疏螺旋体对四环素、氨苄青霉素和头孢曲松高度敏感，对苯唑青霉素和氯霉素中度敏感，对氨基糖苷类、环丙沙星和利福平不敏感。

1．早期Lyme病治疗可用四环素等治疗。①四环素：250mg口服，每日4次，10～30d；②强力霉素：100mg口服，每日2次，10～30d为1个疗程；③阿莫西林：500mg口服，每日4次，10～30d为1个疗程；④甲红霉素：250mg口服，每日3次，10～30d为1个疗程。

2．有神经症状的病人应给予三代头孢菌素治疗，常用头孢曲松钠或头孢呋辛钠。①头孢曲松钠：成人每日1～2g，分1～2次静脉注射；儿童每日20～80mg/kg，分1～2次注射给药。②头孢呋辛钠：成人每次0．75～1．5g，静脉注射，每日3～4次，重症病人每日用量可达9g，儿童每日50～100mg/kg，分2～3次注射，疗程为2～3周；对慢性病人和病情较重者可适当延长治疗时间，必要时可连续治疗数月。

3．螺旋体外膜蛋白A（OspA）制备成的疫苗能保护人群免受螺旋体感染，有效率约为80%，一般需要接种3次。12岁以下的小孩禁用。

【预后】　及时诊断和治疗，预后较好。约10%的患者转变为严重的慢性病变（Ⅲ期），残留部分神经功能，治疗效果不佳。