【流行病学】 化脓性脑膜炎系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。小儿，尤其是婴幼儿常见。自使用抗生素以来其病死率已由50%～90%降至10%以下，但仍是小儿严重感染性疾病之一。其中脑膜炎双球菌引起者最多见，可以发生流行。
【病因及发病机制】
1．病因 常见细菌有肺炎链球菌、大肠杆菌、流感嗜血感菌、金黄色葡萄球菌、B组溶血性链球菌以及脑膜炎双球菌。我国一般以肺炎链球菌所致者多，其次为流感杆菌，在我国脑膜炎球菌、肺炎链球菌及流感杆菌引起的化脓性脑膜炎占小儿化脓性脑膜炎总数2/3以上。但在欧美各国，流感杆菌脑膜炎所占比例较高。新生儿易发肠道革兰阴性杆菌脑膜炎，其中大肠杆菌占第一位，其次为变形杆菌、铜绿假单胞菌、产气杆菌等；β溶血性链球菌B组所致者国外较多见。金黄色葡萄球菌脑膜炎多系败血症所致，或因创伤、手术、先天畸形而并发此菌感染。
2．发病机制 通常脑膜炎是由菌血症发展而来。细菌多由上呼吸道侵入，先在鼻咽部隐匿、繁殖，继而进入血流，直接抵达营养中枢神经系统的血管，或在该处形成局部血栓，并释放出细菌栓子到血液循环中。由于小儿防御、免疫功能均较成年人弱，病原菌容易通过血脑屏障到达脑膜引起化脓性脑膜炎。婴幼儿的皮肤、黏膜、肠胃道以及新生儿的脐部也常是感染侵入门户。副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎，可因病变扩展直接波及脑膜。
【病理变化】 早期和轻型病例，炎性渗出物多在大脑顶部表面，以后逐渐蔓延，使大脑表面、基底部、脊髓被一层脓液覆盖。蛛网膜下腔充满浆液、脓性分泌物，脑桥前面、第四脑室底及脑桥与小脑之间尤甚。脑膜表面的血管极度充血，常有血管炎，包括血管与静脉窦的血栓形成，血管壁坏死、破裂与出血。
【临床表现】 各种细菌所致化脓性脑膜炎的临床表现大致相同，可归纳为感染、颅内压增高及脑膜刺激症状。其临床表现在很大程度上取决于患儿的年龄。年长儿与成年人的临床表现相似，婴幼儿症状一般较隐匿或不典型。
1．常见症状
（1）突然高热，畏寒，剧烈头痛，伴喷射性呕吐。婴幼儿可有交替出现的烦躁与嗜睡，双目凝视；尖声哭叫，拒乳，易惊等。严重者迅速进入昏迷状态。
（2）中毒面容，皮肤瘀点，颈项强直，病理反射阳性。婴儿囟门饱满隆起，角弓反张。如伴有脱水的婴儿，则无此表现。
（3）流行性脑脊髓膜炎：多于2～4月份发病。以学龄前儿童多见。早期即可出现皮肤瘀点或瘀斑，其直径多在2mm以上。病后3～5d常有口周与前鼻孔周围的单纯疱疹。
（4）肺炎球菌性脑膜炎：发病季节多以春秋为主。多见于2岁以内的幼儿或50岁以上的成年人。常伴有肺炎或中耳炎。
（5）流行性感冒杆菌性脑膜炎：多见于2岁以内的幼儿，起病较上述两型稍缓，早期上呼吸道症状较明显。
（6）金黄色葡萄球菌性脑膜炎：常伴有皮肤化脓性感染，如脓皮病，毛囊炎等，部分病例于疾病早期可见有猩红热或荨麻疹样皮疹。
（7）铜绿假单胞菌性脑膜炎：多见于颅脑外伤的病例，亦可因腰椎穿刺或腰麻时消毒不严而污染所致，病程发展较缓。
2．不同年龄儿童的临床表现
（1）儿童期：化脓性脑膜炎发病急，有高热、头痛、呕吐、食欲不振及精神委靡等症状。起病时神志一般清醒，病情进展可发生嗜睡、谵妄、惊厥和昏迷。严重者在24h内即出现惊厥、昏迷。患儿意识障碍、谵妄或昏迷、颈强直、克氏征与布氏征阳性。如未及时治疗，颈强直加重头后仰、背肌僵硬甚至角弓反张。当有呼吸节律不整及异常呼吸等中枢性呼吸衰竭症状，并伴瞳孔改变时，提示脑水肿严重已引起脑疝。疱疹多见于流脑后期，但肺炎链球菌、流感杆菌脑膜炎亦偶可发生。
（2）婴幼儿期：化脓性脑膜炎起病急缓不一。由于前囟尚未闭合，骨缝可以裂开，而使颅内压增高及脑膜刺激症状出现较晚，临床表现不典型。常先以易激惹、烦躁不安、面色苍白、食欲减低开始，然后出现发热及呼吸系统或消化系统症状，如呕吐、腹泻、轻微咳嗽，继之嗜睡、头向后仰、感觉过敏、哭声尖锐、眼神发呆、双目凝视，有时用手打头、摇头。往往在发生惊厥后才引起家长注意而就诊。前囟饱满、布氏征阳性是重要体征，有时皮肤划痕试验阳性。
（3）新生儿期：新生儿期特别是未成熟儿的临床表现不同。起病隐匿，常缺乏典型症状和体征。较少见的宫内感染可表现为出生时即呈不可逆性休克或呼吸暂停，很快死亡。较常见的情况是出生时婴儿正常，数日后出现肌张力低下、少动、哭声微弱、吸吮力差、拒食、呕吐、黄疸。发绀、呼吸不规则等非特异性症状。发热或有或无，甚至体温不升。查体仅见前囟张力增高，而少有其他脑膜刺激征。前囟隆起亦出现较晚，极易误诊。唯有腰穿检查脑脊液才能确诊。
【并发症】
1．硬脑膜下积液 硬脑膜下腔的液体如超过2ml，蛋白定量在0．4g/L以上，红细胞在100×106/L以下，可诊断为硬脑膜下积液。
2．急性弥漫性脑水肿 导致颅内压增高，如程度严重，进展急速，则可发生颞叶钩回疝或枕骨大孔疝。由于婴儿前囟、骨缝尚未闭合，可有代偿作用，故颅内压增高的表现常不典型，脑疝的发生率亦较年长儿相对少见。
3．脑积水 脓性渗出物易堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊髓循环障碍，产生脑积水。常见于治疗不当或治疗过晚的病人，尤其多见于新生儿和婴儿。粘连性蛛网膜炎好发于枕骨大孔，可阻碍脑脊液循环；或脑室膜炎形成粘连，均为常见的引起梗阻性脑积水的原因。
4．水、电解质紊乱 除因呕吐、不时进饮食等原因可引起水、电解质紊乱外，还可见脑性低钠血症，出现嗜睡、惊厥、昏迷、水肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少等症状。其发生原理与感染影响脑垂体后叶，使抗利尿激素分泌过多导致水潴留有关。
5．其他 由于脑实质损害及粘连可使脑神经受累或出现肢体瘫痪，亦可发生脑脓肿、颅内动脉炎及继发性癫
。暴发型流行性脑脊髓膜炎可伴发DIC、休克。此外，中耳炎、肺炎、关节炎也偶可发生。
【辅助检查】
1．血象 白细胞明显增多，以中性多核细胞为主。但金黄色葡萄球菌性脑膜炎时白细胞总数可正常或稍低，有明显核左移现象，并有中毒颗粒出现。贫血常见于流感杆菌脑膜炎。
2．血培养 早期、未用抗生素治疗者可得阳性结果。能帮助确定病原菌。
3．咽培养 分离出致病菌有参考价值。
4．皮肤瘀点涂片 流行性脑脊髓膜炎患者做此项检查，可找到脑膜炎双球菌。细菌阳性率可达50%以上。
5．脑脊液 其外观浑浊或稀米汤样，压力明显增高。镜检白细胞甚多，每升可达数亿，糖和氯化物减少。糖定量不但可协助鉴别细菌或病毒感染，还能反映治疗效果。蛋白定性试验多为强阳性，定量在1g/L以上。肺炎双球菌脑膜炎在晚期病例可表现为蛋白、细胞分离现象。将脑脊液离心沉淀，做涂片染色或培养，常能查见病原菌，可作为早期选用抗生素治疗的依据。
6．免疫学技术检查 利用免疫学技术检查患儿脑脊液、血、尿中细菌抗原为快速确定病原菌的特异方法，特别是脑脊液抗原检测最重要。对流免疫电泳、乳酸凝集试验及协同凝集试验对流行性脑脊髓膜炎的快速诊断阳性率均在80%以上；间接血凝，血凝抑制试验、荧光抗体染色，放射免疫测定等均有助于快速诊断。
【诊断要点】
1．有呼吸道感染、发热史或其他部位的化脓性感染史，如肺炎、败血症、中耳炎、鼻窦炎或耳鼻脑脊液漏等。
2．年长儿有严重的头痛、恶心、呕吐，且呕吐呈喷射性等颅内压增高的症状。
3．多数病人有发热、惊厥，且惊厥发作持续时间较长或反复发作，用一般抗惊厥药和退热药后，不易控制。惊厥过后多有嗜睡、精神委靡或烦躁不安，易激惹。小婴儿可有尖声哭叫。重者有谵妄、昏迷或休克。
4．体格检查多有脑膜刺激征，如颈部抵抗、布氏征和克氏征阳性。小婴儿颈抵抗感可以不明显，但往往有囟门饱满且较紧张。两眼无神或凝视，儿童可有意识障碍。重症病人可有呼吸不规则，心跳加快，瞳孔忽大忽小或大小不对称等，提示颅内压增高和可能并发脑疝。链球菌感染引起者常有皮肤出血点，肺炎双球菌和流感杆菌所致者偶见出血点。病程长或治疗不彻底者可有脑积水或硬膜下积液的表现，如头围增大、囟门特别饱满或颅骨缝裂开，或有偏瘫、瞳孔不等大、双眼呈落日状，顶骨叩诊呈破壶音，颅骨透照试验阳性等。
5．血象示白细胞数增高，以中性粒细胞增高为主。脑脊液外观浑浊或稀米汤样，压力明显增高。镜检白细胞甚多，糖和氯化物减少。将脑脊液离心沉淀，做涂片染色或培养，常能查见病原菌。
【治疗】 高热病人可用物理降温，或肌内注射安乃近每次5～10mg/kg。小儿有惊厥时，首选地西泮每次0．3～0．5mg/kg，肌内注射或静脉缓推。给予充分的热量和多种维生素。不能进食者，可予鼻饲，必要时输液、输血或血浆。颅内压增高者及时用脱水药。控制感染，开始以静脉应用抗生素为宜。发生感染性休克时，应积极抗休克治疗。当病人的脑脊液呈脓性且稠厚时，可酌情用抗生素加少量α-糜蛋白酶和地塞米松做椎管内注射。当病人发生硬膜下积液时，可行硬膜下穿刺抽液。且注意抽出量，一般1～2周可以治愈，3～4周仍不愈者，应考虑手术治疗。
抗生素的应用：化脓性脑膜炎预后好坏与是否早期明确病原菌、选择恰当的抗生素进行治疗密切相关。经脑脊液检查初步确诊后，应尽快由静脉给予适当、足量的抗生素，以杀菌药物为佳，并根据病情按计划完成全部疗程，不可减少药物剂量与改变给药方法。目前多主张用三代头孢菌素，如头孢三嗪噻肟、头孢氨噻肟或二代头孢菌素如头孢呋肟。治疗效果满意时，体温多于3d左右下降，症状减轻，脑脊液细菌消失，细胞数明显减少，其他生化指标亦有相应好转，此时可继续用原来药物治疗，2周后再复查脑脊液。如治疗反应欠佳，需及时腰穿复查，观察脑脊液改变，以确定所用药物是否恰当，再酌情调整治疗方案。故应严格掌握停药指征，即在完成疗程时症状消失、退热1周以上，脑脊液细胞数少于20× 106/L，均为单核细胞，蛋白及糖量恢复正常。一般情况下，完全达到这些标准，至少需8～10d，多则需1个月以上，平均2～3周。
（1）病儿年龄对抗生素选择有一定的指导意义，新生儿化脓性脑膜炎大多数是肠道革兰阴性杆菌的药物。一般主张用一般氨基糖苷类药物青霉素，而青霉素对链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌均有效。也可选用氨苄青霉素这一广谱抗生素代替青霉素，耐药菌株可用氨苄青霉素加头孢氨噻肟。新生儿尤其未成熟儿一般忌用氯霉素。
（2）保证药物在脑脊液中达到有效浓度：首先应选用易于透过血脑屏障的药物，氯霉素、磺胺嘧啶、静注甲氧苄氨嘧啶（TMP）能较好到达脑脊液，红霉素、羧苄青霉素、万古霉素、一二代头孢菌素、氨基糖苷类抗生素通过血脑屏障的能力较差。
（3）鞘内注射：对延误诊治的婴儿晚期化脓性脑膜炎，脑脊液外观有脓块形成，或细菌对抗生素耐药时，加用鞘内注射抗生素可提高治愈率。每日或隔日注射1次，一般连用3～5次，直到脑脊液转为清晰，细胞数明显下降，细菌消失。药物必须稀释至一定浓度，注射速度应缓慢。
（4）脑室内注药：由于存在血脑屏障及脑脊液单向循环，对并发脑室脑膜炎病儿采用静脉及鞘内注射，药物很难进入脑室，脑室液中抗生素浓度亦不易达到最小抑菌浓度的50倍，故近年有人主张脑室注药以提高疗效。对颅内压明显增高及脑积水病儿，采用侧脑室穿刺注药，同时还可做控制性脑脊液引流减压。
【预后】 与化脓性脑膜炎预后有关的因素是：患儿年龄、感染细菌种类、病情轻重、治疗早晚、有无并发症及细菌对抗生素的敏感性等。婴幼儿因抵抗力差，早期诊断较困难，故预后差。新生儿化脓性脑膜炎病死率可达65%～75%，特别是宫内感染肠道细菌者，预后极差。金黄色葡萄球菌及肠道细菌引起者由于细菌耐药，治疗困难，病死率亦高。肺炎链球菌所致化脓性脑膜炎病死率可达15%～25%，且易于复发、再发。
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