流行环节基本特征

如同传染病传播和流行一样，医院感染的发病同样包括三个基本因素，即感染源、感染途径、易感者。由这三个因素组成一个感染链（图1-11）。

感染源指病原微生物聚集、生长、繁殖和传播的自然贮源或宿主（人或动物）。传播途径是指病原体由感染源经过一定的方式，再侵入其他宿主或部门所经过的途径。传播途径可以是单一的，也可是多元的。易感者是指对某种感染性疾病缺乏免疫力而容易感染的人（或部位）。影响易感的因素主要有病原体的定植部位和致病力、宿主的防御能力（免疫力）。感染链的这三个基本因素缺少一个环节，感染都不可能发生。同样，医院感染的三个基本因素的不同与变化，构成了不同时期、不同病种和不同类型医院感染的特点。

（一）外源性感染链

1.感染源　外源性医院感染的感染源主要有已感染的病人、病原携带者、环境贮源、动物感染源。

图1-11　医院感染的感染链

（1）感染病人：感染病人是最重要也是最危险的感染源。因其体内的病原体可在感染部位（伤口、呼吸道、肠道、泌尿道等）不断繁殖排出，数量大，毒力强，有许多是耐药菌或多重耐药菌株，治疗较困难，容易在另一宿主体内定植，传播后危险性大，往往造成流行和暴发。因此，这类患者是医院感染监控的重点。在这类患者中，除要注意发病的患者外，还应注意已感染还未发病，处于潜伏期的患者，他们往往容易被误诊和忽略。对处于潜伏期的隐性感染者或疑似感染者要及早发现，提高病原的检出技术和水平。

在实际工作中，应根据病原体的不同，对感染患者采取相应的消毒隔离措施，切断可能传播的环节。尤其对MRSA、VRE、肝炎、艾滋病病毒等危害性大的病原体一定要采取有效措施，防止散播。

（2）病原携带者：病原携带者一般指感染病原体的宿主（由于获得免疫力或部分免疫力），其体内病原体并未清除并仍不断向外排出，但不表现任何临床感染症，有些呈现定植的状态。他们是重要的医院感染源。这种病原携带者可以是病后病原携带者，也可以是健康携带者（如医务人员、陪护人员）；按持续时间又可分为暂时携带者和慢性携带者。病原携带者作为感染源，在于他们是隐性的，不易被发现。他们的危害程度取决于排出的病原体的种类、致病力、数量、携带时间、职业覆盖面和个人卫生习惯等。对病原携带者，尤其是医务人员，除必须调离有关重点部门外，强调洗手、手消毒等隔离技术是首要的控制措施。对这类患者要注意进行病原学检测。

（3）环境储源：医院本身就是一个社会上的储菌库，是各种病原微生物高度集中的地方，加之自然界中许多腐生菌在医院环境中极易生长，它们可以在空气、物品表面、食品、污水、污物以及污染的医疗卫生用品（医疗器械、血液、血制品及生物制品等）上广泛存在，无论从微生物的数量和种类来讲，都是医院感染最大的感染源。对于环境储源，要采取科学合理的清洁、消毒、灭菌技术加以清除。

（4）动物感染源：动物感染源在医院中以鼠类危害最大。一是鼠类在医院中密度较高，其本身可传播鼠疫及流行性出血热等传染病，并且是许多病媒（蚤、螨）的宿主；二是其粪便可污染食品等，造成感染，如鼠伤寒沙门菌的感染。另外，蟑螂、蚊子、苍蝇等也可造成传染病的流行。因此，医院应定期灭鼠、灭蚊蝇、灭蟑螂等。

2.传播途径　外源性医院感染的传播途径主要有接触传播、空气传播、医源性传播、消化道传播、生物媒介传播。

（1）直接接触传播：病原体在没有外界传播媒介的参与下，直接从感染源传播给易感者。直接接触传播是常见的传播方式。如母婴之间垂直传播肝炎、疱疹病毒、沙眼衣原体等；同病室，感染患者与其他患者接触，传播甲型肝炎、鼠伤寒沙门菌感染等；医护人员、陪住人员将自身定植的病原微生物或传染性物质通过手的触摸传给患者，引起患者的感染以及患者自身感染都属于此类传播。

（2）间接接触传播：通过某种（些）传播媒介，而将病原体传播给易感者。

医务人员的手、医疗器械用品、环境物品等都是造成间接接触感染的常见途径。

（3）飞沫传播：直径在5～1　000μm，多数为30～100μm的微小液滴称为飞沫。其在空气中悬浮的时间不长，播散距离＜1m，很快降落到地面或物体表面。通过咳嗽、打喷嚏或大声说笑，尤其是患有呼吸道感染性疾病者产生的飞沫含有呼吸道黏膜分泌物及大量病原微生物，当易感者与其密切接触，通过“吸入”或黏膜直接接触、间接接触（手、衣物的污染）等可造成感染。飞沫传播的病原微生物有流感病毒、SARS病毒、腺病毒、脑膜炎球菌、链球菌、分枝杆菌、肺炎球菌等。

（4）空气传播：空气传播是以空气为媒介，也称微生物气溶胶传播。它是固体或液体微粒在空气中胶态的分散系。气溶胶一般直径为1～10μm，可以在空气中长时间浮游，能长距离流动传播（＞1～2m），一般受染者可与感染源无密切接触。由于＜5μm的气溶胶可被吸入肺泡，是病毒、细菌空气传播的主要方式，也是引起上呼吸道和下呼吸道感染的主要形式之一。微生物气溶胶可引起肺结核、肺炎、白喉、百日咳、天花、流感、肺炭疽、军团菌病、SARS、人高致病性禽流感、球孢子菌病、脑炎、汉坦出血热、兔热病等有关金黄色葡萄球菌、分枝杆菌、腮腺炎、柯萨奇病毒引起呼吸道医院感染的情况多有报道。医院中可以产生病原气溶胶的环节非常多，如呼吸治疗装置的湿化器、雾化器、空调系统、实验室震荡离心、病原粪便的冲厕、注射器的抽吸等。由于空气传播的呼吸道传染病和感染性疾病传播速度快、传播广、传播途径多，有些传染性很强，最难控制。同时也是生物恐怖战所采取的最主要手段之一。因此，空气传播的医院感染是不容忽视的。

（5）医源性传播：凡是通过医院诊疗活动造成的感染传播都属于医源性传播。这是医院感染传播的特点之一。常见的有以下几种。

①诊断器械和设备：随着医学发展，各种侵入性诊疗设备不断增多，如呼吸治疗装置、牙科器械、各种内镜、血液透析装置、麻醉机、各种导管、插管、各种吸入吸引装置等等，随之而带来的消毒灭菌问题也日渐突出。有的设备因结构、材料、使用人次与间隔等问题，常常因消毒不彻底而存在污染，所造成的医院感染也多有报道。有统计显示，器械设备造成的医院感染暴发中，导尿管引起的占26%；血液透析引起的占19%；呼吸治疗装置引起的占11%；各种静脉导管、检测器械和输液装置引起的占4%。

②输液输血及其制品：输液输血制品包括血液、血制品、生物制品、输入药品、液体、静脉高营养和输液、输血器、注射器等。这类感染危险度高，发病快，严重者可因败血症而死亡，是应引起高度重视的。常引起感染的病原微生物有肝炎病毒、巨细胞病毒、艾滋病病毒、疟疾、聚团肠杆菌、真菌、假单胞菌和部分革兰阴性杆菌，还可引起热原反应。易滨等监测了22例输液反应，其中因药品灭菌不彻底有污染的占59%。说明这种途径引起的感染是不可轻视的。

③一次性使用的医疗卫生用品：随着一次性医疗卫生用品的增多，对其生产、消毒、灭菌、贮存、运输、使用等也提出了新的要求，而由此不当造成医院感染暴发的事例，国内外都有。尤其是进入人体无菌组织或接触有创的皮肤和黏膜的一次性灭菌用品，包括人工植入物，如受到污染，极易导致严重的医院感染，甚至死亡。

④药品和药液：药品、药液有口服药液、各种消毒液、外用药等，由于在生产和配制过程中的失误而造成污染，也可导致医院感染的发生。最突出的例子就是深圳妇产医院，由于戊二醛浓度的配制错误，导致160余例发生医院感染，后果极其严重，在国内外造成非常不好的影响。另外眼药、冲洗液、雾化液、透析液、器械液污染常可检出铜绿假单胞菌、克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、不动杆菌。一些中药制剂微生物培养超标，常可导致患者发生腹泻。

（6）消化道传播：消化道引起的传播主要是饮食、饮水、餐具的污染造成的。国内已有多次关于医院内水传播伤寒、细菌性痢疾及病毒性腹泻的报道以及因食物不洁造成细菌性食物中毒、沙门菌感染和病毒性肝炎。因此，要从医院饮用水的洁治、餐具消毒、食物的加工、运输、贮存、烹调、供食各环节加强管理，杜绝这种现象的发生。

（7）生物媒介的传播：医院中常见的生物媒介有鼠、蚊、蝇、蚤、虱、螨、蟑螂。常见传播的病原体有：疟原虫、乙型脑炎病毒、登革热病毒、血丝虫、鼠疫杆菌、莫氏立克次体、普氏立克次体、回归热螺旋体、流行性出血热病毒、肠道传染病病原体等。生物媒介还常具有地区性特点，因此不能忽视。要积极改善医院环境卫生条件，减少生物媒介的孳生地，采取杀虫、灭鼠、消毒措施，将它们减少到最低水平。

3.易感者　病原体的致病因素和宿主的防御功能的平衡构成了抵御感染的要素。

病原体的致病因素包含病原体的定植部位和致病性，二者的统一，病原体才可发挥其致病力。比如，一些病原体在一些部位可致病，而在另外的部位就不会致病。大肠杆菌是肠道的正常菌群，但在皮肤伤口和尿道就会引起感染。

人体对感染的防御功能包括特异性和非特异性免疫两类。特异性免疫对传染病病原体的预防作用具有重要意义。由于医院感染的主要致病菌多为条件致病菌，其刺激机体产生特异性免疫的程度较差，因此，感染后不产生特异免疫。这样，非特异性免疫就成为抵御条件致病菌感染的主力军。而住院患者常因诊疗工作损伤非特异性免疫功能，因此，就给条件致病微生物的侵入创造了条件而使他们成为易感者。

医院感染的易感者主要集中在以下人群：

（1）机体免疫功能严重受损者。如恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾病、肝病、各种造血系统疾病等。这些疾病严重影响人体的细胞免疫和体液免疫，使患者对病原微生物易感。

（2）接受各种免疫抑制剂治疗者。如抗癌药物、皮质激素、放疗等。

（3）接受各种介入性操作治疗的患者。这些介入性操作直接损伤机体皮肤和黏膜的屏障作用。

（4）长期使用广谱抗菌药物者。

（5）婴幼儿和老年人。因婴幼儿的免疫功能尚未发育成熟，而老年人的生理防御功能在减退。

（6）营养不良者。

（7）手术时间长者。随着手段时间的延长，手术切口部位组织受损加重，局部和全身抵抗力下降，手术切口污染的细菌数量相对增多，造成患者对病原体的易感。

（8）住院时间长者。

（二）内源性感染链

1.感染源　内源性感染源主要是人体的正常菌群、人体感染部位的微生物和外环境中获得的定植微生物。人体正常菌群主要位于人体肠道、呼吸道、皮肤、泌尿道、生殖道、口腔黏膜等六大部位。在一定条件下，由于微生态失衡和移位，它们可以引起患者的自身感染。

2.感染途径　内源性医院感染的机制比较复杂，其感染的途径也不甚明晰。现在有这样几种学说。

（1）菌群紊乱：也称菌群失调，即在原位，微生物在数量或质量发生变化，而无外来微生物的入侵所出现的生态学变化。根据失调的程度，可分为三度。

一度失调：由于抗菌药物或化学治疗抑制一部分细菌，促使另一部分细菌的过度生长，造成某些部位正常菌群数量的变化。临床上有可逆性。

二度失调：菌群内生理波动转为病理波动，有自身感染无可逆性。

三度失调：原来的正常菌群大部分被抑制，只有少数菌占绝对优势，表现严重的自身感染，如艰难梭状杆菌引起的伪膜性肠炎、白色念珠菌引起的真菌感染等。变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎杆菌等都可引起三度失调。三度失调亦称菌群交替症或二重感染。

（2）定位转移：正常菌群由原定位向其他部位散布或转移而引起转移部位的感染。定向转移有横向转移和纵向转移。

①横向转移：正常菌群沿生理部位向周围的转移。如下消化道菌向上消化道转移至肝或上呼吸道菌转移到下呼吸道等都属于横向转移。

②纵向转移：正常菌群是分层次的转移，由表浅向纵深转移或由深部向表浅的转移。纵向转移又分为4个层次：a.体表部位。微生物在皮肤、口腔、鼻咽、呼吸道、小肠、大肠及阴道黏膜上的微生物境内异常繁殖，发生菌群失调。临床可无症状及体征。b.上皮细胞部位。微生物在上述部位的上皮细胞表面异常繁殖，呈现明显菌群失调。临床可出现卡他症状、炎症。c.淋巴组织。微生物侵入深部淋巴组织，如胸腺、淋巴结、二次性淋巴生发中心、骨髓、肝及脾等。临床表现为胸腺、淋巴结肿大、白细胞增多或肝、脾大。d.网状内皮系统。微生物侵犯关节、胸膜、心包膜、腹膜、脑膜、血管内皮等。临床表现关节炎、胸膜炎、心包炎、脑膜炎及痛肿等。

（3）血行易位：正常菌群在一定诱因条件下，迁移到远隔的组织或脏器，形成病灶而引起的感染。血行易位可分为血管内易位和组织脏器易位。

①血管内易位：是血行易位的一种特殊形式。它可发生在微生物定位转移之前或之后。菌血症是最常见的，多数为一过性，常被忽略。脓毒败血症是正常菌群通过血行移位转移到其他部位引起严重感染，然后再由感染部位重新进入血行，引起另外部位的感染，如此反复，因此病情较凶险。

②组织脏器易位：正常菌群通过血行转移到其他脏器或组织，如脑、肝、肾、肺、腹腔、盆腔等处发生的脓肿，多与脓毒败血症同时或连续发生。

内源性感染的传播最常见的直接诱因有外科手术、插管、内镜、血液透析、各种注射等外部诊疗操作。间接诱因是进行激素治疗，免疫抑制剂、放射疗法、慢性病、衰老、大面积烧伤及早产儿等免疫力不全或下降。抗生素的不合理应用使耐药菌株过度生长，造成原位菌群失调也可以使耐药优势菌得到传播。

3.易感部位　内源性感染的发生与易感部位的性质和状态有非常密切的关系。

（1）有菌部位：有菌部位一般为人体的正常贮菌库。正常的微生态环境能够阻挡外来细菌的定植。当这种平衡或定植抵抗力被破坏，依据破坏的程度就会造成外来菌的不同感染。破坏定植抵抗力最危险的因素就是抗生素，其次为各种疾病的状态。

（2）无菌部位：为人体内的无菌组织和脏器。一般情况下也不易发生感染。但在局部或全身抵抗力下降时，就可能成为易感部位。各种介入性治疗、激素、放疗及免疫力低下的疾病都是常见的诱因。