第四节术后发热

术后发热是围手术期最常见的现象，一般体温升高幅度在1．0℃左右。如果体温升高幅度过大，或接近正常后再度发热，或发热持续不退，则应寻找原因并及时处理。

【分类】

术后发热分为感染性发热与非感染性发热两类。

【原因】

1．感染　如伤口感染、肺部感染、腹腔手术后残余脓肿、留置导尿管引起的尿道炎，以及静脉内留置导管引起的静脉炎甚至脓血症。术后肺不张、肺栓塞、肺炎，异物残留体腔引起的感染，以及输血输液引发败血症等。

2．组织损伤　组织损伤、坏死物质吸收及热原释放引起的发热。

3．手术并发症　各种吻合口瘘，如尿瘘、肠瘘、胆瘘、支气管胸膜瘘等引起的化学性炎症或合并感染，均可引起高热不退。

4．脱水　手术中失血、失液或术后补液不足，也可引起脱水热。

5．变态反应　如输血反应和药物热。

6．内分泌或代谢异常　如甲状腺功能亢进危象、肾上腺皮质危象，代谢异常（手术诱发的血卟啉病），均可引起术后发热（本章第一节和第三节）。

7．中枢性发热　神经外科手术后，体温调节中枢损伤或功能紊乱，常引起中枢性高热。

8．特殊手术　包括：①心包切开综合征可致发热，与手术中心包内残留血液、脂肪或组织碎屑有关。由于手术者重视术中清理心包积血，近年来此综合征已明显减少。②器官移植后发热，如急性排异反应和移植物抗宿主反应。③围生期溶血-肝功能损害-血小板减少综合征。④门脉高压脾切除后的不明发热，与术后免疫功能低下和肝功能障碍有关。

9．二重感染　患者长时间、大剂量应用广谱抗生素后，易引起二重感染而致发热。

【诊断依据】

手术后患者其体温高于37．5℃，即可诊为术后发热。

【鉴别诊断】

1．感染

（1）术野感染：感染性发热多发生于术后3～6d，表现为体温正常后再次升高，或高热持续不退。有感染的局部症状，如腹膜炎体征、尿道流脓、伤口脓性分泌物等。

（2）肺部感染：术后肺不张和肺炎是常见的并发症，小区域的肺不张一般无明显症状与体征。急性大面积肺不张，可突发气急、咳嗽、发绀以及急性循环功能障碍。肺炎主要有呼吸道症状，X线检查可明确诊断。危险因素包括①围手术期未控制的呼吸道感染；②有吸烟史；③慢性支气管炎、哮喘、肺气肿或其他慢性肺部疾病；④全身麻醉后；⑤长期卧床患者。

（3）全身炎症反应综合征（systemic in-flammatory response syndrome，SIRS）：因严重创伤或感染而引发，其诊断标准为①核心体温＞38．0℃或＜36．0℃；②心率＞90／min；③呼吸急促＞20／min或过度通气致PaCO2＜4．3kPa（32mmHg）；④白细胞计数＞12×109／L或＜4×109／L，或未成熟白细胞＞10%。凡具备上述2项（或以上），即可诊为SIRS。

2．组织损伤　组织损伤引起的“吸收热”多于术后24h内发生，一般不超过38．0℃，发热时间多在2～4d内且症状较轻。术后肺栓塞和心肌梗死也可有发热，根据临床表现容易诊断（第9章、第20章）。

3．手术后并发症　各种吻合口瘘，如尿瘘、肠瘘、胆瘘、支气管胸膜瘘与脑脊液鼻漏等，根据临床表现及引流物性质可明确诊断。

4．脱水热　术中大量液体丢失、术后大量出汗或体液外引流而未及时补充，均可引起脱水热，表现为皮肤干燥、少尿、尿色变深、尿比重增加。

5．输血、输液和药物反应　输血输液反应参见本章第一节。化疗药物如博来霉素、平阳霉素等均可引起发热，发生率30%左右。一般体温达38～39℃，严重者可达40℃。应用细胞因子、胸腺素、干扰素等，也可引起发热。

6．内分泌或代谢异常　参见本章第一节。

7．神经外科手术后发热　体温中枢损伤可引起中枢性发热，特点为高热或超高热且呈稽留热型，但皮肤温度增高不明显、无汗、脉搏不快或增速不明显。结合病史并排除感染，容易诊断。

8．特殊手术后发热

（1）心包切开综合征：①心包手术后2周左右，出现发热、胸痛、咳嗽、气短、肌肉痛、关节痛等症状；②可有心包摩擦音、胸膜摩擦音或呈心包积液、胸腔积液；③心电图呈心率增快及低电压等心包炎改变；④白细胞增加、异形淋巴细胞增加、血沉增快，有时血清A／G比倒置，可检出血清冷凝集素；⑤心包液、胸腔液培养无细菌生长，并排除肺部感染、尿路感染、肺栓塞。

（2）器官移植后发热：急性排异反应一般在移植后数天到2周出现，80%～90%发生于移植后1个月内，往往在几周至术后1年内多次重复出现。T细胞介导的免疫应答，在急性排异反应中发挥主要作用。主要症状包括：①突然发生寒战、高热；②移植物肿大并引起局部胀痛；③一般情况变差，移植器官功能减退。根据病史和临床表现容易诊断。

（3）移植物抗宿主反应：骨髓移植后由于移植物存在免疫潜能细胞，与组织不相容的受体发生免疫反应所致，表现为发热、贫血、皮疹、头发脱落、脾大、粒细胞和血小板减少及腹泻等。

（4）围生期溶血-肝功能损害-血小板减少综合征：1954年，Pritchard报道子痫孕妇呈溶血、肝功能损害和血小板减少为特征的综合征，1982年命名为HELLP综合征。本病发病机制不清，发生于先兆子痫或子痫患者。1／3发生于产后，大部分发生于产后48h内。

（5）门脉高压脾切除后发热：与术后免疫功能低下和肝功能障碍相关。

9．二重感染　有长期大剂量应用广谱抗生素史，且诱发真菌感染、金黄色葡萄球菌感染、念珠菌舌炎、口炎、假膜性结肠炎等，可伴发热。除万古霉素外，几乎所有抗生素均可引起本病，尤以克林霉素、氨苄西林更易发生。将其分泌物（痰）、尿或便进行镜检或培养，可证实诊断。

【病因治疗】

手术后发热，查明其发热原因极为重要。如为术野或肺部感染，应加强抗感染治疗；如为手术并发症，则应根据并发症的性质确定处理方案和时机。输血输液反应所致者，应停止输血输液。

【对症处理】

无论诊断明确与否，凡体温＞39℃均应采用物理降温。一般不轻易使用激素或退热药物，以免延误诊断。