柴胡桂枝干姜汤加黄芪附子医案

【歌诀】　

桂枝汤中加附子，主治心阳虚弱证，

心悸胸闷或胸满，若有表虚亦奏功。

【方药】　桂枝去皮，三两（9g），芍药三两（9g），甘草炙，二两（6g），生姜切，三两（9g），大枣擘，十二枚，附子炮，去皮，破八片，一枚（5g）。

【用法】　上六味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云：桂枝汤，今加附子，将息如前法。

【功效】　温补心阳。

【学用导读】　张仲景设桂枝加附子汤是主治太阳中风证与阳虚证相兼，但从临床应用中发现，桂枝加附子汤对治疗心阳虚证具有非常显著而可靠的治疗作用。

【中医辨证】

1．心阳虚证　心悸，或怔忡，或烦躁，手足不温，汗出，胸闷或胸满，气短，口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉弱。

2．用方思路　本方既是主治心阳虚证的基础方，又是治疗太阳中风证与阳虚证相兼（发热，恶风寒，汗出，心烦，小便数，脚挛急，舌淡，脉浮大无力）的基础方，以治疗阳虚自汗证（自汗出，或恶风寒，或手足不温，少气，脉弱）为临床扩大应用。

3．病变证机　心阳虚弱，寒气内盛，心神不得所藏，以致心阳虚证。

4．审证要点　心悸、胸闷、手足不温、舌质淡、苔薄白、脉弱或迟。

5．随证加减用药　若气虚者，加人参、黄芪，以益气温阳；若营血虚者，加当归、白芍，以和营补血；若胸闷者，加香附、薤白，以开胸理气；若胸痛者，加郁金、川芎，以活血行血。

【西医辨病】　本方可用于治疗西医临床中的肠胃型感冒、风湿性心脏病、冠心病、心律失常、心绞痛、心肌梗死、室性早搏等。只要符合其主治病变证机，也可加减运用，辅助治疗如溃疡性结肠炎、神经性皮炎等。

【医案助读】　梁某，男，50岁。3年前出现心痛，胸闷，经心电图、B超等检查，诊断为心肌缺血、肥厚性非梗阻性心肌病，近因心痛加重而前来诊治。刻诊：心痛，胸闷，气短乏力，汗出，手足不温，舌淡，苔薄，脉浮弱。辨为心阳虚证。方用桂枝加附子汤加味：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣12枚，附子5g，红参10g，薤白24g，川芎15g，冰片3g（冲服）。6剂，1日1剂，水煎2次，分3次服。二诊：胸闷心痛减轻。续服前方30余剂，诸证悉除。随访1年，未再复发。

诊治提示：根据心痛胸闷辨病变部位在心，再根据手足不温与汗出辨为阳气虚弱，以此而辨为心阳虚证。给予桂枝加附子汤温补心阳，加红参益气补虚，薤白通阳宽胸，川芎行气理血止痛，冰片开窍行气止痛。方药相互为用，以奏温补心阳之效。

【方证研究】　心阳虚弱而不能守护神明，则心悸，或怔忡；心神不能内守而躁动，则烦躁；阳虚不能温煦，则手足不温；心胸阳气虚弱，宗气因之郁滞不畅，则胸闷或胸满；气虚不得温养，则气短；舌淡苔薄，脉弱，均为心阳虚之征。其治当温补心阳，调和心气。方中桂枝解肌散寒，通达阳气；芍药益营助卫；附子温里壮阳；生姜解表散寒，调和营卫；甘草、大枣益气助阳，和调内外。

方药配伍特点：温阳药与益气药相配，以治阳虚；补血药与益气药相配，气血互相化生。

现代药理学研究：本方具有抗心肌缺血、改善微循环、增强机体免疫能力、保护胃黏膜、解热、抗炎等作用。

【使用禁忌】　心阴虚证、心热证慎用本方。