血管重构与主要心血管疾病

血管组织遍及全身，因此血管重构势必严重影响多种疾病的发生、发展及转归。就心血管疾病而言，VR主要参与了以下的临床情况。

（一）高血压

高血压过程中血管重构最典型的特征包括中层增厚、内径缩小和基质增多。但不同的血管VR有不同变化，Dzau等将其变化概括为4种类型：①血管壁包括内膜和中膜均增厚，血管腔内径减小，壁厚与腔径的比值增大。此型变化主要见于高血压的小动脉，主要是由于平滑肌细胞（smooth muscle cell，SMC）的肥大及增殖（细胞数增加）所引起；也可能没有明显细胞增殖，仅由SMC及其他细胞和非细胞成分重排所致。此型VR的特点是血管的收缩反应性增强，周围血管阻力增大。②血管内径和外径均增大，血管腔扩张，血管壁肥厚相对较轻，壁厚与腔径的比值减小。这种变化主要见于高血压大血管，在高血流量状态下，主要由血管壁的细胞及非细胞成分重排引起，可无明显的SMC增殖。③血管壁厚度及内外管径均减小，壁厚与腔径比值不变，主要见于血流量减小时的大、中动脉。④微循环数目减少，如毛细血管面积减少，是由于血流量长期减少所致。

高血压病人的VR几乎波及所有的组织器官，不少学者认为中、小动脉壁肥厚既是高血压的结果又是高血压的原因，参与高血压的发病过程。重构的血管对缩血管物质的反应性增强，这在高血压及其并发症的发生中起重要作用，同时VR在高血压的维持中起关键性作用。所以对高血压VR机制的研究具有重要意义，针对VR发生机制以逆转VR是防治高血压及其靶器官损害的重要关口。

（二）动脉粥样硬化

VR影响动脉粥样硬化的整个发展史。在粥样硬化形成的早期，血管内皮细胞受损局部脂质沉积，同时泡沫样巨噬细胞聚集及基质溶解酶等蛋白酶的表达增多，导致内膜肥厚、斑块破裂和血栓形成，使动脉硬化逐渐加重。由于粥样硬化形成的过程始动于冠状动脉内皮损失，加之其他同时存在的危险因素的作用，在粥样硬化形成的过程中，血管重构也将不可避免地发生。近年来通过血管内超声检查发现在粥样硬化过程中血管重构的结局主要有3种。①良性重构（正性重构）：血管切面积的扩张等于或超过新生内膜增生的面积，管腔面积无缩小，冠状动脉造影不能检出有狭窄性病变存在。②部分良性重构（正性重构）：扩张的血管可部分抵消新生内膜的增生，但管腔面积有所缩小。③恶性重构（负性重构）：在新生内膜增生的同时，血管无扩张甚至发生收缩，不能抵消新生内膜的增生，使管腔面积下降。冠状动脉造影时可发现狭窄性病变。虽然从形态学方面看来，血管扩张虽然可以一定程度的保证管腔面积，但近年来的研究表明正性重构虽然能够保证一定的血流灌注，但是在正性重构区域的粥样硬化病变往往处于不稳定状态，炎症反应相对亢进，斑块处于易损阶段，更具发生急性冠状动脉综合征的神经体液和病理基础。而负性重构区域虽然远端血流灌注受损，但病变相对稳定，近期不易出现恶化。

（三）冠状动脉微血管重构

微血管定义为血管内径＜300μm，向毛细血管灌注血流的动脉性微血管和从毛细血管抽吸血液的静脉性微血管。在多种病理状态下虽然尚未造成大血管的病理改变，而冠状动脉微血管已经在刺激下发生重构，具有重要的临床意义。造成冠状动脉微血管重构有以下几种重要病理情况：①高血压时冠状动脉微循环有明显的重构发生，包括血管腔缩小，中膜厚度增加，而中膜厚度/管腔比值下降，并引起冠状动脉循环阻力增大，血流贮备及冠状动脉舒张能力降低。血管壁增厚可降低血管壁张力，但也可引起冠状动脉微小动脉舒缩功能障碍，使冠状动脉自身调节受损，反应性充血减弱和血流贮备能力下降；同时重构的内皮依赖性舒张作用减弱，对血管活性物质的反应性增强，在应激状态时易发生痉挛收缩，导致冠状动脉灌注量大大减少，而发生有或无症状性心肌缺血。②单纯冠心病时，仅可见到微冠状动脉密度轻度增加，中膜无增厚，管腔无狭窄。但在高血压合并冠心病时，却发生类似于高血压病时的改变，包括血管腔面积下降，血管壁厚度增加，血管外周纤维化等特征性结构改变，并且冠心病可以加重高血压时的冠状动脉微血管病变。③糖尿病时，冠状动脉微血管的结构改变包括微动脉壁增厚，血管外周纤维化，毛细血管瘤及微动脉增生和毛细血管密度降低，但血管壁/腔比值改变不明显。这些病理变化可引起小冠状血管阻力增加，最大冠状动脉血流贮备量下降和代谢性冠状动脉血流量下降，这些是糖尿病心肌病变的重要病理基础。

（四）血管成形术后再狭窄

心血管临床治疗中广泛使用的血管成形术的机制是通过局部球囊加压造成斑块撕裂后使管腔扩张。因此，血管成形的过程实际上也可以说是血管内膜损伤的过程，这一损伤修复的过程亦即血管重构，而血管重构就是血管成形术后的结局。研究表明，内膜损伤修复是内膜、血液成分和血管平滑肌之间相互作用和影响的结果。血管细胞受损后，可刺激自分泌-旁分泌生长因子的产生，这些生长因子促进血管平滑肌增殖，向血管内膜下迁移，并促使细胞外基质合成。因此，在血管成形术后是否能够获得长期的成功，取决于血管重构的过程。

（五）肺动脉高压

慢性缺氧、持续肺静脉高压和长期血流量升高等引起的肺动脉高压，其肺血管结构发生重构。其特点为：血管内皮细胞损伤，血管外层出现正常时不存在的肌层，内膜下血管平滑肌增生，血管中层增厚及管壁内胶原和弹力蛋白产生增多。内皮功能不良、局部产生的生长因子等可能参与血管重构的过程。