有机磷农药中毒阿托品用法

有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫药，种类很多，根据其毒性强弱分为高毒、中毒、低毒三类。人体对有机磷的中毒量、致死量差异很大。由消化道进入较一般浓度的呼吸道吸入或皮肤吸收中毒症状重、发病急；但如吸入大量或浓度过高的有机磷农药，可在5min内发病，迅速致死。

【诊断依据】

1.有机磷农药接触史　有机磷农药中毒的途径可通过皮肤进入人体，在喷洒过程的气雾可由呼吸道吸入，误服者由消化道吸收。其潜伏期也因中毒途径不同而有所差异。经口服者约5～20min早期出现恶心、呕吐，以后进入昏迷状态；经呼吸道者，潜伏期约30min，吸入后产生呼吸道刺激症状，呼吸困难，视力模糊，而后出现全身症状；经皮肤吸收者潜伏期最长2～6h，吸收后有头晕、烦燥、出汗、肌张力减低及共济失调等症状。

2.中毒症状　有机磷农药中毒症状出现的时间和严重程度，与进入途径、农药性质、进入量和吸收量、人体的健康情况等均有密切关系。一般急性中毒多在12h内发病，若是吸入、口服高浓度或剧毒的有机磷农药，可在几分到十几分钟内出现症状以至死亡。皮肤接触中毒发病时间较为缓慢，但可表现吸收后的严重症状。本类农药中毒早期或轻症可出现头晕、头痛、恶心、呕吐、流涎、多汗、视物模糊、乏力等。病情较重者除上述症状外，并有瞳孔缩小、肌肉震颤，流泪，支气管分泌物增多，肺部有干、湿啰音和哮鸣音，腹痛、腹泻，意识恍惚，行路蹒跚，心动过缓，发热，寒战等。重症病例常有心动过速、房室传导阻滞、心房颤动等心律异常，血压升高或下降，发绀，呼吸困难，口、鼻冒沫甚至带有血液（肺水肿），惊厥，昏迷，大、小便失禁或尿潴留，四肢瘫痪、反射消失等，可因呼吸麻痹或伴循环衰竭而死亡。吸入中毒患者，呼吸道及眼部症状出现较早，口服中毒常先发生胃肠道症状，皮肤接触中毒则以局部出汗和邻近肌纤维收缩为最初表现，敌敌畏与皮肤接触处多出现红斑样改变，渐成水疱，患儿有瘙痒、烧灼感。

按病情可分轻、中、重三级：①轻度中毒有头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、流涎、多汗、视力模糊、瞳孔缩小；②中度中毒除上述症状加重外，有肌束颤动，瞳孔明显缩小，轻度呼吸困难，腹痛、腹泻，步态蹒跚，轻度意识障碍；③重度中毒除上述症状外，瞳孔极度缩小，呼吸极度困难，昏迷，呼吸麻痹。

3.辅助检查

（1）检验患者的呕吐物或洗胃时初次抽取的胃内容物，以及呼吸道分泌物，可以证明有机磷化合物的存在。

（2）测定尿中的有机磷分解产物，可以作为接触毒物的指标，有些并可协助早期诊断。

（3）血液胆碱脂酶活力测定，轻度中毒全血胆碱酯酶活性为正常值的50%～70%；中度中毒为正常值的30%～50%；重度中毒为正常值的30%以下。

【诊断中的临床思维】　小儿有机磷中毒的临床表现有时很不典型：某些患儿主要表现为头痛、呕吐、幻视、抽搐、昏迷等神经系统症状；有些则主要表现为呕吐、腹痛、脱水等消化系统症状；另有一些中毒病儿以循环系统症状为主，如心率减慢或增快，血压下降，出现休克现象；也有些主要表现呼吸系统症状，如发热、气喘、多痰以及肺部有干、湿啰音、哮鸣音等。偶有中毒病儿仅以单项症状或体征为主要表现，如高热，腹痛，惊厥，肢体软瘫，行路不稳，以致倾跌，全身水肿伴尿常规改变等。因此，临床有时误诊为脑炎、脑脊髓膜炎、急性胃肠炎、肠蛔虫病、中毒型痢疾、小儿或新生儿肺炎、肾炎、癫、急性感染性多发性神经根炎、药物（如巴比妥类、阿片类、氯丙嗪类、水合氯醛）中毒等。

对可疑病例，必须详尽询问与有机磷农药的接触史，对有关患儿的食（哺乳）、宿、衣着、接触物及游玩场所等均须全面了解；细致检查小儿有无有机磷农药中毒的特异体征，如瞳孔缩小（中毒早期可不出现，晚期瞳孔散大，偶有中毒病儿不出现瞳孔缩小，或在瞳孔缩小前有一过性散大），肌束震颤，分泌物增加如多汗、流涎、流泪、肺部啰音（急性肺水肿），皮肤出现红斑或水疱等。某些有机磷农药具有特殊的蒜臭味或芳香味。

1.有机磷农药中毒与夏季常见病相鉴别　在使用农药季节，特别是夏天，易将夏季常见的疾病或非有机磷农药中毒误诊为有机磷农药中毒，或将机磷农药中毒误诊为急性胃肠炎、食物中毒、中暑、感冒和其他种类农药中毒，故应根据上述有机磷农药中毒诊断的主要依据与其他疾病的特点注意鉴别。

2.有机磷农药中毒与其他种类农药中毒相鉴别　目前除广泛使用有机磷农药外，还使用氨基甲酸酯类、拟菊酯类、有机氮类和有机硫类等农药。

（1）与氨基甲酸酯农药中毒鉴别：氨基甲酸酯类农药是可逆性胆碱酯酶（ChE）抑制剂，虽然中毒机制与有机磷农药中毒相似，但不同之处是氨基甲酸酯与ChE结合形成的氨基甲酰化ChE是可逆的，能迅速脱氨基甲酰化而恢复ChE活性。因此，中毒症状持续的时间短，一般不易引起严重中毒。该农药中毒与有机磷农药中毒的主要鉴别要点见表14-1。

表14-1　有机磷农药中毒与氨基甲酸酯农药中毒鉴别要点

（2）与拟菊酯类农药鉴别：拟菊酯类属于神经性毒物，大多数属于低毒或中毒农药，中毒机制尚未完全阐明。实验表明，该类农药可使神经细胞通透性增加，钠离子通道“M”闸门关闭延缓，去极化延长，周围神经出现重复的动作电位，肌肉则持续地收缩，并有痉挛到麻痹。临床主要表现为中枢神经系统及消化系统症状。

（3）与有机氮类农药鉴别：有机氮类农药的中毒机制目前尚未完全阐明。现认为杀虫脒能抑制体内的单胺氧化酶，从而使5－羟色胺和去甲肾上腺素蓄积。杀虫脒农药中毒可能与生物胺蓄积有关。主要临床特点为意识障碍、发绀、出血性膀胱炎三大症状群。

【治疗】

1.清除毒物，防止继续吸收　首先使病儿脱离中毒现场，尽快除去被毒物污染的衣、被、鞋、袜，用肥皂水、碱水或2%～5%碳酸氢钠溶液彻底清洗皮肤（敌百虫中毒时，用清水或1%食盐水清洗），特别要注意头发、指甲等处附藏的毒物。眼睛如受污染，用1%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗，以后滴入1%阿托品溶液1滴。对口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情选用1%碳酸氢钠溶液或1∶5　000高锰酸钾溶液洗胃。在抢救现场中，如无以上液体，亦可暂以淡食盐水（约0.85%）或清水洗胃。食入时间较久者，可进行高位洗肠。应用活性炭血液灌流可以清除血中有机磷毒物，对抢救小儿重度有机磷中毒有良好效果。

2.积极采取对症治疗　保持呼吸道通畅；镇静；注意保护肝、肾功能；适量输液，以补充水分和电解质；注意营养、保暖、排尿、预防感染。

3.解毒药物的应用　常用特效解毒药物有两类。

（1）胆碱能神经抑制药：如阿托品及山莨菪碱等。

（2）胆碱酯酶复能药：如解磷定、氯磷定、双复磷等。

（3）特效解毒药物的剂量和用法：均应早期、足量应用，并根据病情变化适量增减，治疗期间，应监测胆碱酯酶活性，＜30%时，必须联合用药。以下剂量和用法可作为参考：

①轻度中毒：阿托品每次0.02～0.03mg／kg，口服或肌内注射；或用氯解磷定每次15mg／kg，肌内注射；或碘解磷定每次10～15mg／kg，加于5%～25%葡萄糖注射液20ml静脉缓慢注射。必要时，阿托品或后二者之一均可于2～4h重复1次，至症状消失为止，一般1～2次即可。

②中度中毒：应以阿托品与胆碱酯酶复能剂合用，阿托品剂量为每次0.03～0.05mg／kg，30～60min肌内或静脉注射1次。氯解磷定或碘解磷定剂量为每次15～30mg／kg，静脉注射，2～4h可重复1次（剂量减半），症状好转后逐渐减少药量及延长用药间隔时间。胆碱酯酶复能剂对谷硫磷和二嗪农等无效，治疗则以阿托品为主，剂量为每次0.03～0.05mg／kg，15～30min1次，至病情好转后逐渐减量，并延长间隔时间。

③重度中毒：应用阿托品每次0.05～0.1mg／kg，静脉注射。特别对危重病人，开始应大量突击使用阿托品以挽救生命，首次可用0.1～0.2mg／kg，静脉注射，10～15min　1次，以后改为每次0.05～0.1mg／kg（按首次半量），10～20min　1次，至瞳孔散大，肺部啰音消退或意识恢复时，减量并延长注射时间。同时静注氯解磷定或碘解磷定（每次30mg／kg）。如症状无好转，可于半小时后重复1次，剂量减半或20mg／kg，以后视病情需要，可2～4h1次或改为静脉滴注，0.4g／h。如病情好转，逐渐减少阿托品及胆碱酯酶复能剂的用量，延长用药间隔时间，并酌情考虑停止注射（病情好转至少6h以后）。待症状基本消失后至少还应观察24h。此外，有机磷中毒时也可酌情选用山莨菪碱（代替阿托品）及双复磷。山莨菪碱的剂量和用法：轻症中毒每次0.3～0.5mg／kg，肌内或静脉注射；中度中毒每次为1～2mg／kg，静脉注射；重症中毒每次为2～4mg／kg，静脉注射。必要时每隔10～30min可重复给药。双复磷的剂量和用法：轻度、中度中毒每次为5～10mg／kg；重度中毒每次为10～20mg／kg。根据病情，每隔30min至3h1次。

以上所述胆碱能神经抑制剂及胆碱酯酶复活剂中的同类药物，每次只能选用一种，不可两种同时应用。另据报道，活性炭血液灌流抢救小儿重度有机磷中毒为一安全有效的治疗方法。

【治疗中的临床思维】　救治经验与救治措施的改进

1.清除毒物　体表清洗用淋浴式，经口中毒被呕吐物污染体表也应注意清洗。胃管插入困难者用小儿气管导管进入食管上段作引导，实用而有效。废除用清水代之以0.9%盐水（温开水＋食用盐）洗胃。剖腹造口洗胃掌握好适应证，不宜过分提倡。血中毒物清除除换血外，尚可采用血液灌流等其他净化措施，疗效尚待进一步评价。

2.胆碱能危象救治　抗胆碱药以阿托品积累的经验最丰富，目前主张先用阿托品并同时给氧，肺水肿控制后与中枢作用强的抗胆碱药交替使用。掌握使用原则，剂量个体化，急救方案宜将经口与经皮中毒分开为好。酸中毒增加阿托品的离子化而减少其脂溶性，有碍阿托品化，应及时纠正。注意阿托品过量中毒反应，不足与过量均有危险，当前应多注意过量中毒的危险。区分阿托品化与阿托品中毒，主要考察其中枢作用。过量中毒严重者，某些药理作用可能翻转。阿托品依赖者只能逐步减量停药。复能剂应注意不同品种的复能效应和时限，有所区别，但肟类的非胆碱酯酶复能效应，则不在此例。一般应先给冲击剂量，快速达到有效血浓度，然后给维持量。复能剂静脉注射应稀释，且速度宜缓慢，未经稀释即静脉推注有抑制呼吸作用。若剂量过大，甚至可引起复能剂中毒。正确评价复合解毒药，解磷注射液使用方便，发挥抗毒作用快，用于现场急救甚好。它每支含氯解磷定0.5g，阿托品3mg，院内急救使用仍须根据病情，随时补充或调整抗胆碱药与复能剂的剂量。