组织细胞增生症眼角皮疹

郎汉斯细胞组织细胞增生症（LCH），以往称之为组织细胞增生症X，是一组病因尚未明了，以淋巴样和组织细胞增生为主要病理改变的疾病。临床表现多样，多发于小儿，男多于女。可分为3型：莱特勒－西韦病（LS）、汉－许－克病（HSC）和骨嗜酸细胞肉芽肿（EGB），各型间可转化而出现中间型。

【诊断依据】

1.临床表现　由于受累器官多少或部位不同，临床症状差异极大，发病年龄越小，病情越严重。

（1）莱特勒－西韦病：多在1岁以内发病，2岁后减少。病变广泛，以软组织器官损害为主，可侵犯全身多个系统器官。

①发热为最多见的症状之一，热型不规则，高热与中毒症状不一致。②皮疹出现较早，主要分布在躯干、头发和发际，初起时为红色斑丘疹，继而呈出血性，或湿疹样，皮脂溢出样皮疹，以后结痂，脱痂后留下白色或色素沉着。③呼吸道症状常有咳嗽、气促、青紫，但肺部体征不明显。可合并肺大疱或自发性气胸等，甚至可导致呼吸衰竭而死亡。④肝、脾大及淋巴结肿大。⑤其他可有贫血、中耳炎、腹泻、营养不良等。

（2）汉－许－克病：多在1岁后发病，2岁以后增多，3～4岁为高峰，5岁后减少。

①骨质缺损：最早、最常见者为颅骨缺损。除颅骨外，可见下颌骨破坏，牙齿松动、脱落，齿槽肿胀；②突眼：多为单侧，表现为眼球突出，为眶骨破坏所致；③尿崩：为垂体或下丘脑组织细胞受浸润所致，仅个别病人有蝶鞍破坏；④其他：可见发热、肝、脾大及贫血，但较LS少见且较轻。

（3）骨嗜酸细胞肉芽肿：多见于4～7岁的小儿，病灶多局限，任何骨皆可受累，但以颅骨、四肢骨、脊椎、骨盆骨最多见，可单发或多发，病变局部肿胀微痛。严重的是脊椎病变，特别是发生椎弓破坏的常伴神经系统症状甚至发生肢体瘫痪，大小便失禁。

（4）其他：①中间型多发生在1～2岁小儿，介于LS和HSC之间，有两者的症状。②单器官型较少见，可单独发生于肺、肝、淋巴结、皮肤等部位，靠病理检查才能确诊。

2.辅助检查

（1）血象：血象变化极不一致，多呈正细胞正色素性贫血，网织红细胞正常或轻度增高，血小板计数正常或减低。

（2）骨髓象：骨髓分类除少数病例呈增生性贫血外，大多数患儿粒、红及巨核系统正常，部分患儿可见组织细胞增多。

（3）X线：对诊断很有帮助。①肺部：在临床无症状的病人中亦常有网点状阴影，有的肺野透光度减低，呈毛玻璃状，或在网点的基础上有局限或弥散的颗粒阴影，严重的可见弥漫的小囊肿、肺气肿、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。②骨骼：长骨和扁骨皆可发现破坏，病变特点为溶骨性骨质破坏，颅骨巨大缺损。脊椎椎体破坏，受压变窄可呈扁平椎，椎间隙狭窄。

（4）病理检查：皮疹印片或病灶活检是诊断的重要依据。主要病理所见为肉芽肿，有分化较好的组织细胞，间有淋巴系白细胞浸润。电镜检查可见郎汉斯细胞。

（5）其他：血沉检查可有增快。血清免疫球蛋白检查可有IgM增高，但IgG及IgA大多正常。细胞免疫检查可有CD3降低，CD4／CD8降低或升高。肝功能检查可正常，但肝脏受浸润严重的可有转氨酶增高。严重尿崩症患儿可排低比重尿，并可出现电解质异常。

【诊断中的临床思维】

1.确诊标准　传统上以临床、X线和病理检查为主要诊断手段，当病理检查发现病灶内典型组织细胞浸润即可确诊。国际组织细胞学会在1987年将确诊的可信度分为3级。

Ⅰ级：确诊，电镜在病灶的组织细胞内发现Birbeck颗粒或细胞表面CD1a抗原阳性。

Ⅱ级：诊断，病变组织在光镜下具有组织细胞特点，且组织细胞免疫组化具有下述2种或2种以上特征：①ATP酶染色阳性；②α-D-甘露糖苷酶阳性；③S-100蛋白阳性；④花生凝集素结合阳性。

Ⅲ级：拟诊，常规病理检查发现组织细胞浸润。

2.鉴别诊断

（1）皮肤表现：应与湿疹、脓皮病、血小板减少性紫癜、皮肤真菌感染相鉴别。但本病皮疹具有特征性表现，皮疹常成批反复出现，触之刺样感觉，各期皮疹同时存在，皮疹愈合后形成小瘢痕，脱痂后有色素脱失或色素沉着，皮疹印片可见成熟的组织细胞。

（2）LS与白血病、败血症、粟粒性肺结核的鉴别：白血病外周血象和骨髓检查有典型的改变。败血症有局部感染灶，且发热与中毒症状较一致，中性粒细胞可有中毒颗粒，血或病灶分泌物细菌培养阳性，抗生素治疗有效。粟粒性肺结核有结核接触史，结核菌素试验阳性，胸部X线可见典型的粟粒样改变，无出血性皮疹，肝脾大不明显，抗结核治疗有效等特点可资鉴别。

（3）恶性组织细胞增生症：可表现发热、贫血、出血，肝、脾大及淋巴结肿大等，临床表现类似于本病。但外周血象、骨髓涂片均可发现异常的组织细胞，是确诊的重要依据。

（4）传染性单核细胞增多症：有发热、皮疹，肝脾大及淋巴结肿大等表现，与本病类似，但传染性单核细胞增多症患儿外周血可见异型淋巴细胞，血清嗜异凝集试验阳性，可以与本病鉴别。

（5）神经母细胞瘤：好发于2岁以内的小儿，常有骨痛或腹部肿物，晚期肿瘤转移至眶和颅骨可致眼球突起、颅骨隆起或缺损，但无皮疹，肝、脾大及淋巴结肿大不明显，有骨转移者骨髓涂片可找到菊花状肿瘤细胞，尿中3－甲氧基-4-羟苦杏仁酸（VMA）增高可资鉴别。

【治疗】

1.治疗原则　控制和预防感染，分型施治，长期随访。

2.手术治疗　适用于单发的病灶，5岁以上年长儿的单发病灶仅用手术刮除即可痊愈，但年幼儿，尤其3岁以下的手术后多复发，或发展为多脏器受累，术后应加用化疗。

3.放射治疗　对于眼眶骨、下颌骨、乳突或脊椎骨已手术后复发或承重部位的骨损害有发生骨折危险的应采用放疗。

4.化疗　视病情而定，常用药物有长春新碱、环磷酰胺、依托泊苷（VP-16）等。

5.免疫治疗　可用胸腺肽、干扰素、环孢素等。

【治疗中的临床思维】

1.本病预后与发病年龄、受累器官多少、器官功能损害及治疗与否有关。年龄愈小，受累器官愈多，预后愈差。年龄＞5岁，单纯骨损害多可自愈；肺、肝、脾、骨髓等受侵犯时预后差；皮肤、骨骼受侵犯者预后较好。痊愈病儿中少数可有尿崩、智力低下、发育迟缓、癫、颌骨发育不良等后遗症。

2.肾上腺皮质激素对发热、皮疹和贫血的疗效较好，目前一般采用VP联合化疗。由于本症的病情轻重变异较大，对各种单一或联合化疗的评价比较困难，根据经验：①内脏侵犯较重，病情急的1岁以上病儿开始可采用VCP　3种药物联合，6～8周后急性症状消失改为两种药物联合，如VP或CP，总疗程2年。对于1岁以下的婴儿用3种药物副作用较大，病人不易接受可改为VP。②内脏侵犯不重，病情较缓的病人开始可用两种药物如VP，总疗程不少于1.5年。③单纯骨损害的可视病情选用1种或2种药物治疗，3岁以下局部骨损害经手术后可采用1或2种药物联合治疗，疗程1～1.5年。

3.本症经治疗后，病情缓解较慢或病灶出现轻度进展，不能视为治疗失败，需继续用药观察，除非全身症状恶化或病变急、进展则应改变治疗方案。

4.应坚持正规和系统的原则，疗程不要随意间断。注意定期复查、追踪，根据血象变化调整化疗药物剂量。

5.要控制和预防感染，对呼吸道感染、气胸或呼吸衰竭、贫血或尿崩症要对症处理，加强对病人的的管理和追踪，停药后仍应定期检查。