病毒心肌炎心肌损伤

病毒性心肌炎（VMC）是指病毒直接引起或与病毒感染有关的心肌炎症反应，其病理特征为心肌细胞的变性或坏死，病变不一定局限在心肌组织，也可累及心包和心内膜。心肌的损伤可由病毒直接引起，也可由细胞介导的免疫过程所致。临床可呈暴发性、急性和慢性过程。

【诊断依据】

1.病因　病毒感染是心肌炎的重要原因，其中以柯萨奇病毒B组最重要，其次为柯萨奇病毒A组，其他有埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒。

2.临床表现　起病前1～4周可有上呼吸道和胃肠道感染病史，暴发性或隐匿性起病者前驱感染可不明显。

（1）症状：常见症状有乏力、活动耐力下降、苍白、多汗、心悸、胸闷、气短、心前区不适、精神不振等。重症患儿出现充血性心力衰竭和心源性休克时可有呼吸急促、呼吸困难、四肢发凉和厥冷等。有三度房室传导阻滞时可出现意识丧失和阿－斯综合征。新生儿病毒性心肌炎可在宫内、分娩或生后感染，前者多在生后3～4d起病，后者在生后1～2周起病，病情进展通常较快，常见高热、反应低下、呼吸困难和发绀，严重者可很快发展为心力衰竭和心源性休克。

（2）体征：心脏可增大，伴心动过速、心音低钝及奔马律。出现充血性心力衰竭时有心脏增大、肺底部可听到细湿啰音、心动过速、奔马律、呼吸急促和发绀等；出现心源性休克时有脉搏细弱、血压下降和面色青灰等。

3.辅助检查

（1）X线：心脏大小正常或不同程度的扩大。心力衰竭时心脏明显扩大，肺静脉淤血。透视下可见心脏搏动减弱。

（2）心电图：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ，Ⅱ，aVF，V5）的ST-T改变持续4d以上伴动态变化；窦房传导阻滞、房室传导阻滞、完全性右或左束支传导阻滞；成联律、多形、多源、成对或并行性早搏；非房室结及房室折返引起的异位性心动过速；低电压（新生儿除外）及异常Q波。但病毒性心肌炎的心电图改变缺乏特异性，动态观察心电图变化有助于判断心肌炎的存在和心肌炎症的变化过程。

（3）心肌损害血生化指标：①心肌酶谱早期主要是肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）升高，高峰时间一般在起病1周内，以2～3d最明显，1周后基本恢复正常；晚期主要以乳酸脱氢酶（LDH）和α－羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）增高为主；②心肌肌钙蛋白（cTn）是反映心肌损伤的高敏感和特异性的指标，常用的指标是cTnT和cTnI。

（4）超声心动图：可显示心房和心室大小、心功能受损程度、心包积液和瓣膜功能。轻者正常，重者心脏有不同程度的增大、搏动减弱。

（5）病毒学检查：包括从咽拭子、粪便或心肌组织中分离出病毒，血清中检测特异性抗病毒抗体滴定度，从心肌活检标本中用免疫荧光法找到特异抗原或在电镜下发现病毒颗粒，以及用聚合酶链反应从粪便、血清、心肌组织中检测病毒RNA。

（6）心内膜心肌活检（EMB）：心导管法心内膜心肌活检，为心肌炎诊断提供了病理学依据。

【诊断中的临床思维】

1.诊断　病毒性心肌炎缺乏特异性诊断方法，主要依据以下综合临床资料：

（1）临床诊断依据：①心功能不全、心源性休克或心脑综合征；②心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）；③心电图改变以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ，Ⅱ，aVF，V5）的ST-T改变持续4d以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波；④CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。

（2）病原学诊断依据：①确诊指标。自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：分离到病毒。用病毒核酸探针查到病毒核酸。特异性病毒抗体阳性。②参考依据。有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

（3）确诊依据：①具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断；②同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎；③凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎；④应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

2.分期

（1）急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年以内。

（2）迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。

（3）慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。

3.鉴别诊断

（1）癫：急性心肌炎合并三度房室传导阻滞发生阿－斯综合征应与癫鉴别。癫无明确的感染史，发作时是因喉痉挛缺氧而发绀；阿－斯综合征发作使心脏排血障碍脑血流中断，发作时面色苍白，无脉或脉弱，发作后面色很快转红。

（2）甲状腺功能亢进：儿科较为少见。此类患儿与心肌炎不同的是其心功能指数增加，遇有青春发育期女孩出现不明原因的窦性心动过速应注意鉴别。

（3）自主神经功能亢进：包括β受体功能及迷走神经功能亢进，这两种情况误诊病毒性心肌炎者不在少数。凡不明原因的窦性心动过速，同时伴有ST-T改变或运动后出现室性心动过速及偶然发现的一及二度Ⅰ型房室传导阻滞时，应做相应的药物实验。

（4）先天性心脏病：多有心脏病史和心脏杂音，X线、心电图和超声心动图有助于明确诊断，必要时可做心导管检查。

（5）风湿性心肌炎：发病前1～3周有链球菌感染史，有风湿活动症状如关节炎、皮下小结、环形红斑、心脏杂音，ASO增高，血沉增快，心电图可出现一度房室传导阻滞，抗风湿治疗有效。

（6）心内膜弹力纤维增生症：多见于婴儿，以反复和难以纠正的心力衰竭为主要表现，也可发生心源性休克，心脏明显扩大，超声心动图发现心内膜明显增厚。

（7）中毒性心肌炎：有细菌感染原发病，中毒症状明显，高热、苍白、精神萎靡、白细胞及中性粒细胞增高。

（8）扩张型心肌病：无明显的病毒感染史，起病慢，反复出现心力衰竭，心脏扩大，搏动减弱，心功能不全。

（9）良性期前收缩：临床上一般无阳性症状和体征，呈单源性、联律间期固定的期前收缩，运动后期前收缩减少或消失，预后良好。

（10）心脏神经征：以心血管症状为主要表现的小儿神经官能症，无阳性心脏病证据。

（11）先天性房室传导阻滞：多为三度阻滞，患儿病史中可有晕厥和阿－斯综合征发作，但患儿一般耐受性好，房室传导阻滞无动态变化。

（12）注意与皮肤黏膜淋巴结综合征和自身免疫性疾病鉴别。

【治疗】

1.治疗原则　关键是早期治疗，注意抗病毒治疗，防止病毒持续存在；改善心功能；病情好转后和慢性期以免疫失控为主，注意免疫调控治疗；防止少数患儿演变为心肌病。

2.治疗方法

（1）一般治疗：休息最为重要。急性期应卧床休息，减轻心脏负荷及心肌耗氧量，一般要求2～3个月，心力衰竭和心脏扩大者不应少于3～6个月，至心脏明显缩小，心力衰竭控制后开始轻微活动。恢复期仍应限制剧烈活动。休息期间给予易消化和有营养的饮食，少食多餐，多吃蔬菜，适当限制脂肪，注意大便通畅，并注意预防病毒的再次感染。

（2）抗生素：急性期应加用抗生素，如青霉素1～2周。

（3）维生素C治疗：大剂量高浓度维生素C缓慢静脉推注，对纠正休克、促进病变心肌的恢复有明显效果。用10%～12.5%溶液，每次100～200mg／kg，1／d，疗程0.5～1个月；抢救心源性休克时，第1日可用3～4次。

（4）营养心肌及改善心肌代谢的药物：可适当选用。

①泛癸利酮：剂量1mg／（kg·d），口服，疗程1～3个月。

②1，6-二磷酸果糖（FDP）：是一种有效的心肌代谢酶活性剂，有明显的心肌保护作用，促进损伤细胞恢复。剂量为0.7～1.6ml／kg，静脉注射，最大剂量不超过2.5ml／kg（75mg／ml），静脉注射速度10ml／min。1／d，10～15d为1个疗程。

③其他：如极化液、三磷腺苷、辅酶A、细胞色素C、肌苷等均可应用。

（5）抗病毒治疗：利巴韦林10～15mg／（kg·d），可通过阻断病毒酶的活性，抑制其核酸合成，阻断病毒复制或纠正免疫失控。

（6）大剂量丙种球蛋白：可通过免疫调节作用减轻心肌细胞的损害，同时有增加心肌细胞收缩的功能。剂量为2g／kg，静脉滴注3～5d。

（7）肾上腺皮质激素：早期一般的病例不主张应用，一般起病10d之内尽可能不用。但下列情况通常是使用激素的指征：①暴发性心肌炎突然出现心力衰竭和心源性休克；②严重的心律失常和三度房室传导阻滞；③心肌活检证实为慢性自身免疫性心肌炎，病毒检测为阴性。口服泼尼松1～1.5mg／kg，3～4周，症状缓解后逐渐减量停药。对反复发作或病情迁延者，可考虑较长期激素治疗，疗程不少于半年；对危重抢救病例可用大剂量，如地塞米松0.3～0.6mg／kg，或氢化可的松15～20mg／kg，静脉滴注。

（8）抗心律失常治疗：病毒性心肌炎心律失常以室性期前收缩多见，随病情恢复大多可消失。频发期前收缩，有自觉症状，或其他严重的心律失常，应选用疗效好、副作用小的抗心律失常药物。

（9）控制心力衰竭：可应用速效利尿药、正性肌力药物洋地黄和非洋地黄类药物等。但应注意心肌炎可增加心肌的敏感性，对洋地黄耐受性差，易出现中毒而发生心律失常，故应选用快速作用的洋地黄制剂。病重者用地高辛静脉滴注，一般病例用地高辛口服，饱和量用常规的1／2～2／3。心衰不重，发展不快者，可用口服维持量法。

（10）抢救心源性休克：镇静、吸氧、大剂量维生素C及静脉滴注大剂量激素、正性肌力药物多巴胺和多巴酚丁胺，必要时静脉补充血容量，改善心功能和心肌代谢。近年来，应用血管扩张药硝普钠取得良好效果，常用剂量5～10mg，溶于5%葡萄糖注射液100ml中，开始0.2μg／（kg·min）静脉滴注，以后每隔5min增加0.1μg／kg，直到获得疗效或血压降低，最大剂量不超过4～5μg／（kg·min）。

【治疗中的临床思维】

1.本病目前尚无特殊治疗，应结合患儿病情采取有效的综合治疗措施，可使大部分患儿痊愈或好转。

2.治疗有效时临床症状消失，心功能正常，心肌酶谱和心肌肌钙蛋白正常，心电图及X线检查正常，轻症者休息治疗半年至1年可渐愈，重症者病情可迁延数年。

3.治疗效果取决于心肌病变的轻重、治疗是否及时和有否足够的休息。少数转为慢性或后遗症，并可发展演变为扩张性心肌病。对急性心源性休克，抢救及时常可挽救，否则很快死亡。慢性重症病例预后差，常迁延数年，最后死于心力衰竭或感染。心脏明显扩大者预后差，有严重的心律失常者易猝死。

4.反复上呼吸道感染、休息不彻底、不及时是导致病情加重的重要因素。新生儿病死率高，婴幼儿次之，年长儿预后多数较好。

（杨　杰）