支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，全年均可发病，以冬春寒冷季节较多。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病、低出生体重儿等均易发生本病。病原微生物为细菌和病毒，发达国家中小儿肺炎病原以病毒为主，发展中国家以细菌为主。细菌感染以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体和流感嗜血杆菌有增多趋势。支气管肺炎主要的病理生理改变是支气管、细支气管和肺泡的炎症导致通气与换气功能障碍，引起低氧血症和高碳酸血症。
【诊断依据】
1.临床表现
（1）发热：热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热，重度营养不良者可不发热。
（2）咳嗽：咳嗽较频繁，早期为刺激性干咳，以后咳嗽有痰。
（3）气促或呼吸困难：多发生于发热、咳嗽之后，呼吸加快，可达40～80／min，并有鼻翼扇动，重者呈点头状呼吸、三凹征、唇周发绀。
（4）肺部体征：早期可不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿啰音，叩诊正常；当病灶融合扩大累及部分或整个肺叶时，则出现相应肺实变体征，语颤增强、叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或出现管状呼吸音。
2.X线胸片 早期肺纹理增粗，以后出现散在点状及小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈区居多，并可见肺气肿或肺不张。
【诊断中的临床思维】
1.根据临床表现及X线胸片检查 诊断不难。重要的重症肺炎的合并症应注意，如并发心力衰竭（肺炎并心力衰竭、先天性心脏病并肺炎心力衰竭，病毒性心肌炎并发心力衰竭等），并发呼吸衰竭、微循环衰竭、中毒性脑病、DIC及急性呼吸窘迫综合征、多器官衰竭、电解质、酸碱平衡失调等。因为这些并发症均可危及生命，应特别引起重视，一旦发现，及时治疗。
2.鉴别诊断 应与以下疾病鉴别：
（1）急性支气管炎：一般无发热或发热不高，全身情况好，以咳嗽为主要症状，肺部有不固定的干、湿啰音。婴幼儿由于呼吸道解剖特点易发生气管痉挛而致呼吸困难，有时与肺炎不易区别，宜按肺炎处理。
（2）支气管哮喘合并肺部感染：表现为发作性咳嗽、喘鸣，肺部哮鸣音出现早，发热和中细湿啰音出现晚。既往有反复咳喘发作史、个人过敏史及类似疾病家族史。
（3）支气管异物：多有异物吸入或突发呛咳史。异物滞留于气管可引起剧烈的咳嗽、喘鸣、呼吸困难，甚至青紫，听诊有气管拍击音，触诊有气管撞击感；异物进入一侧支气管，可因异物堵塞和并发炎症，发生肺不张肺气肿支气管扩张等，患侧肺部叩诊浊音或鼓音，呼吸音减低，有时可闻及位置较固定的干湿性啰音或高调的笛音。X线可见肺不张、肺气肿、肺部炎症及纵隔摆动等表现。支气管镜可确诊。部分患儿无明确异物吸入史，但反复多次同一部位的肺炎发生或炎症控制后不可解释的肺不张、肺气肿应高度怀疑支气管异物，进一步检查。
（4）肺结核：小儿最常见的类型为原发性肺结核，有结核接触史，起病缓慢，多有低热、食欲缺乏、疲乏、盗汗等结核中毒症状，X线胸片可见肺内原发病灶及气管或支气管旁淋巴结肿大，结核菌素试验阳性。试验性抗结核治疗有效。此外，对有咳嗽症状的小儿均应询问卡介苗接种史。
（5）特发性肺含铁血黄素沉着症：以反复呼吸道感染、咳血痰和贫血为三大主要表现，急性期X线表现有片絮状阴影或毛玻璃样改变较难与支气管肺炎相鉴别。痰液和胃液于光镜下找到含铁血黄素巨噬细胞可确诊，但1～2次阴性不能排除本病，有时需反复多次细致查找。婴幼儿多无咯血及痰中带血表现，临床遇到反复肺部感染合并小细胞低色素性贫血者应高度怀疑特发性肺含铁血黄素沉着症的可能。
3.根据实验室检查可大致区分病毒和细菌感染
（1）周围血白细胞计数及中性粒细胞比例：细菌性肺炎大多增高，可有核左移，胞浆中可有中毒颗粒。病毒性、部分金黄色葡萄球菌和大肠杆菌肺炎可正常或降低。
（2）细菌感染时粒细胞碱性磷酸酶（AKP）积分：＞200，C-反应蛋白（CRP）明显升高；病毒感染时AKP积分多＜100，CRP不增高。
【治疗】
1.一般治疗
（1）保持室内空气流通，室温以18～20℃为宜，相对湿度60%。
（2）保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利排痰。
（3）加强营养，饮食应富含维生素和蛋白质，少量多餐。重症不能进食者，可给予静脉营养。
（4）不同病原体肺炎患儿宜分室居住，以免交叉感染。
2.控制感染
（1）抗生素应用：据病情合理选用。
①使用原则：根据病原菌选用敏感抗生素；早期治疗；联合用药；选用渗入下呼吸道浓度高的药物；足量、足疗程，重症宜静脉给药。
②常用药物：WHO推荐4种第一线抗菌素：复方磺胺甲唑、青霉素、氨苄西林和阿莫西林。其中青霉素是治疗肺炎的首选药；氨苄西林和阿莫西林为广谱抗生素；复方磺胺甲唑不能用于新生儿。推荐的另一组抗生素为氨苄西林、氯霉素、苯唑西林或邻氯西林、庆大霉素，适用于临床怀疑有金黄色葡萄球菌肺炎者。
我国卫生部对轻症肺炎推荐使用头孢氨苄。
对肺炎支原体、衣原体所致肺炎，大环内酯类首选，常用药物有红霉素、交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。
③疗程：用药时间应持续至体温恢复正常后5～7d，临床症状基本消失后3d。支原体肺炎至少用药2～3周，以免复发。葡萄球菌肺炎一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。
（2）抗病毒治疗：临床常选用利巴韦林、干扰素及中药双黄连等。
3.对症处理
（1）改善通气功能：祛痰止咳、平喘。
①祛痰止咳：可选用急支糖浆、川贝枇杷膏、富露施（N-乙酰半胱氨酸）等药物。对痰液黏稠者可通过雾化吸入稀释痰液，使之易于排出。
②平喘：对存在支气管痉挛者可加用平喘药，如氨茶碱、喘定、舒喘灵等。对哮喘严重者可用肾上腺皮质激素静脉点滴，如氢化可的松、甲泼尼龙、地塞米松等。
（2）氧疗：对具有低氧血症者，出现呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍灰时，应立即给氧。
①鼻前庭给氧：氧流量为0.5～1L／min，氧浓度不超过40%。
②面罩给氧：适于缺氧明显者，氧流量为2～4L／min，氧浓度不超过50%～60%。
③呼吸衰竭：应使用人工呼吸器。
（3）退热：对高热者，应及时给予降温处理。先用物理降温方法处理高热患儿，尤其是对小婴儿，如头部冷敷、冰枕、乙醇擦浴、温水浴等。必要时可给予物理降温及退热药，如对乙酰氨基酚或布洛芬。
（4）镇静：对烦躁者可适当选用镇静药，如氯丙嗪、苯巴比妥、水合氯醛等，但不可过多应用，以免抑制咳嗽反射，使痰液不易排出。
（5）维持水、电解质及酸碱平衡：小婴儿重症肺炎不能进食或进食减少时，应注意补充液体及电解质，保证液体入量，维持水、电解质及酸碱平衡。
6.心力衰竭的治疗
（1）一般治疗：有镇静、吸氧、限制液体入量三方面。
镇静：应尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用苯巴比妥、吗啡等镇静药。
吸氧：对有气急和发绀的患儿应及时给予吸氧。
限制液体入量：重症和进液量不足的婴儿可给予静脉补液，40～60ml／（kg·d），以10%葡萄糖注射液为主。电解质根据生理需要和血中电解质浓度而定，24h均匀补充。伴有酸中毒者给予碱性药物纠正，常用5%碳酸氢钠，一般应用常规计算量的一半即可。
（2）应用洋地黄类药物：用药基本原则是首先达到洋地黄化量，然后根据病情需要继续用维持量来补充每天从体内消失的量以维持疗效。
洋地黄化法：病情较重或不能口服者，可选用毛花苷C或地高辛静脉注射，首次给化量的1／2，余量分2次，每隔4～6h给予，多数患儿可于8～12h内达到洋地黄化；能口服的患儿开始给予地高辛口服，首次给化量的1／3或1／2，余量分2次，每隔6～8h给予。
维持量：洋地黄化后12h可开始给予维持量。维持量的疗程视病情而定，肺炎合并心衰者多不需用维持量或仅需短期应用。
（3）利尿药：多选用快速强效利尿药，如呋塞米，每次1mg／kg，静脉推注或滴注。
7.腹胀的治疗
（1）伴有低钾血症者应及时补钾。
（2）中毒性肠麻痹所致者，应禁食、胃肠减压、肛管排气，皮下注射新斯的明，每次0.04mg／kg，或静脉滴注酚妥拉明，0.05～1.0mg／kg，2～3h后可重复应用，一般2～4次可缓解。
8.糖皮质激素的应用 可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环。
（1）适应证：中毒症状明显；严重喘憋；伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等；胸膜有渗出的病例。
（2）用法：常用氢化可的松琥珀酸钠，4～8mg／（kg·d），分3～4次；地塞米松，1～2.5mg／次，2～3／d，疗程3～5d。
9.肺部理疗 微波、紫外线或振痰理疗可促进炎症消散。
【治疗中的临床思维】
1.并发症 若在肺炎治疗过程中，中毒症状或呼吸困难突然加重，体温持续不退，或退而复升，均应考虑有并发症的可能：
（1）脓胸：常由葡萄球菌引起，革兰阴性杆菌次之。病变常累及一侧胸膜，表现为呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊大片浊音，心浊音界明显移向对侧，听诊呼吸音减弱或消失。需进一步行X线检查。
（2）脓气胸：若胸腔内积留脓液向肺实质溃破，可引起脓气胸。若临床上突然出现呼吸困难或在原呼吸困难基础上突然加重，烦躁不安，持续性咳嗽、喘憋、青紫，胸上部叩诊为鼓音，病侧呼吸音减弱或消失，脉搏细弱，血压低，这是张力性气胸所致的危象，须及时处理。
（3）败血症：全身中毒症状严重，高热持续不退，或退而复升，出现皮疹、出血点、黄疸、肝脾大等，应考虑合并败血症的可能性大。
（4）心力衰竭：表现为①呼吸突然加快，安静时＞60／min；②安静时心率突然＞180／min，不能用发热或缺氧解释；③骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长；④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；⑤肝脏迅速增大；⑥尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。
（5）中毒性肠麻痹：严重腹胀使膈肌上抬，加重呼吸困难。
2.发热 新生儿及体弱病儿发热一般不高或体温低于正常，咳嗽与肺部体征均不明显，不能以此来判断肺炎病情的轻重，应注意观察精神和意识状态、呼吸次数以及有无呼吸时胸廓下部内陷的表现。
＜2个月的婴儿原则上不予解热药，以免引退热而掩盖病情，延误诊断与治疗。阿司匹林作为解热药一般不用于婴幼儿。忌用大剂量药物降温，以免因体温骤降、出汗过多，发生虚脱。
3.氧疗 采用氧疗时，应注意氧气的湿化，以免损伤气道纤毛上皮细胞和使痰液变黏稠。
4.重症肺炎 出现惊厥、明显嗜睡或昏迷时，中毒性脑病可能性大。若出现惊厥及各种精神症状应注意检查有无脑膜刺激征和病理反射，必要时检查脑脊液与脑膜炎、脑炎相鉴别。
6.镇静药应用 对合并心力衰竭的患儿应用镇静药时，应注意有可能引起呼吸抑制。反复应用苯巴比妥可能导致尿潴留。
7.使用洋地黄应注意事项
（1）用药前应了解患儿在2～3周内的洋地黄使用情况，以防药物过量引起中毒。
（2）未成熟儿和＜2周的新生儿因肝肾功能尚不完善，易引起中毒，洋地黄化剂量应偏小，可按婴儿剂量减少1／2～1／3。
（3）钙剂对洋地黄有协同作用，故用洋地黄类药物时应避免用钙剂。低血钾可促使洋地黄中毒，应注意。
（4）洋地黄的治疗量约为中毒量的60%，心力衰竭越重、心功能越差者，其治疗量和中毒量越接近，易发生中毒。肝肾功能障碍、电解质紊乱、低钾、高钙、心肌炎、大量利尿之后的患儿易发生洋地黄中毒。
（5）小儿洋地黄中毒最常见的表现为心律失常，如房室传导阻滞、室性早搏和阵发性心动过速等；其次为恶心、呕吐等胃肠道症状；神经系统症状如嗜睡、头昏、色视等较少见。
（6）发生洋地黄中毒时应立即停用洋地黄和利尿药，同时补充钾盐。小剂量钾盐能控制洋地黄引起的室性早搏和阵发性心动过速。肾功能不全和合并房室传导阻滞时忌用静脉给钾。钾盐治疗无效或合并其他心律失常时可选用抗心律失常药物治疗。
8.病情转归
（1）病情好转：一般患儿经恰当治疗，首先精神好转，体温逐日下降，肺部啰音由细变粗至消失，咳嗽约在10d左右缓解。腺病毒肺炎、支原体肺炎病程2～3周，金黄色葡萄球菌肺炎病程可更长。
（2）病情反复：处于不同病程阶段的患儿以及受不同病原感染的患儿，若不注意隔离，容易发生交叉感染、重复感染导致病情反复。故应注意将急性期与恢复期患儿以及不同病原体感染的患儿分室居住，加强空气消毒，减少交叉感染的发生。
（3）病情加重：可见于①致病菌毒力强，如耐药的金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌，对抗生素不敏感或抗生素选用不当。②原有先天性心脏病、营养不良、佝偻病等基础病变的患儿。③治疗过程中未能及时发现和清理呕吐物而导致窒息。④小婴儿输液过多过快导致心力衰竭。补液应按生理需要量60～80ml／（kg·d），心力衰竭时40～60ml／（kg·d），1／3～1／5张，输液速度在5ml／（kg·h）以下。
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