急性毛细支气管炎是2岁以下婴幼儿特有的一种呼吸道感染性疾病，尤其以6个月内的婴儿最为多见，是此年龄最常见的一种严重的急性下呼吸道感染。以呼吸急促、三凹征和喘鸣为主要临床表现。主要为病毒感染，50%以上为呼吸道合胞病毒（RSV），其他副流感病毒、腺病毒亦可引起，RSV是本病流行时惟一的病原。寒冷季节发病率较高，多为散发性，也可成为流行性。发病率男女相似，但男婴重症较多。早产儿、慢性肺疾病及先天性心脏病患儿为高危人群。
【诊断依据】
1.临床表现
（1）症状：①2岁以内婴幼儿，急性发病。②上呼吸道感染后2～3d出现持续性干咳和发作性喘憋。咳嗽和喘憋同时发生，症状轻重不等。③无热、低热、中度发热，少见高热。
（2）体征：①呼吸浅快，60～80／min，甚至100／min以上；脉搏快而细，常达160～200／min；②鼻扇明显，有三凹征；重症面色苍白或发绀。③胸廓饱满呈桶状胸，叩诊过清音，听诊呼气相呼吸音延长，呼气性喘鸣。毛细支气管梗阻严重时，呼吸音明显减低或消失。喘憋稍缓解时，可闻及弥漫性中、细湿啰音。④因肺气肿的存在，肝脾被推向下方，肋缘下可触及。合并心力衰竭时肝脏可进行性增大。⑤因不显性失水量增加和液体摄入量不足，部分患儿可出现脱水症状。
2.辅助检查
（1）胸部X线检查：可见不同程度的梗阻性肺气肿（肺野清晰，透亮度增加），约1／3的患儿有肺纹理增粗及散在的小点片状实变影（肺不张或肺泡炎症）。
（2）病原学检查：可取鼻咽部洗液做病毒分离检查，呼吸道病毒抗原的特异性快速诊断，呼吸道合胞病毒感染的血清学诊断，都可对临床诊断提供有力佐证。
【诊断中的临床思维】
1.患儿年龄偏小，在发病初期即出现明显的发作性喘憋，体检及X线检查在初期即出现明显肺气肿，故与其他急性肺炎较易区别。但本病还需与以下疾病鉴别：
（1）婴幼儿哮喘：婴儿的第一次感染性喘息发作，多数是毛细支气管炎。毛细支气管炎当喘憋严重时，毛细支气管接近于完全梗阻，呼吸音明显降低，此时湿啰音也不易听到，不应误认为是婴幼儿哮喘发作。如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史，则有婴幼儿哮喘的可能。婴幼儿哮喘一般不发热，表现为突发突止的喘憋，可闻及大量哮鸣音，对支气管扩张药及皮下注射小剂量肾上腺素效果明显。
（2）喘息性支气管炎：发病年龄多见于1～3岁幼儿，常继发于上感之后，多为低至中等度发热，肺部可闻及较多不固定的中等湿啰音、喘鸣音。病情多不重，呼吸困难、缺氧不明显。
（3）粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，发绀明显，多无啰音。有结核接触史或家庭病史，结核中毒症状，PPD试验阳性，可与急性毛细支气管炎鉴别。
（4）可发生喘憋的其他疾病：如百日咳、充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、吸入异物等。
①因肺脏过度充气，肝脏被推向下方，可在肋缘下触及，且患儿的心率与呼吸频率均较快，应与充血性心力衰竭鉴别。
②急性毛细支气管炎一般多以上呼吸道感染症状开始，此点可与充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、吸入异物等鉴别。
③百日咳为百日咳鲍特杆菌引起的急性呼吸道传染病。人群对百日咳普遍易感。目前我国百日咳疫苗为计划免疫接种，发病率明显下降。百日咳典型表现为阵发、痉挛性咳嗽，痉咳后伴1次深长吸气，发出特殊的高调鸡啼样吸气性吼声俗称“回勾”。咳嗽一般持续2～6周。发病早期外周血白细胞计数增高，以淋巴细胞为主。采用鼻咽拭子法培养阳性率较高，第1周可达90%。百日咳发生喘憋时需与急性毛细支气管炎鉴别，典型的痉咳、鸡啼样吸气性吼声、白细胞计数增高以淋巴细胞为主、细菌培养百日咳鲍特杆菌阳性可鉴别。
2.病毒血清学诊断 对临床治疗帮助不大，恢复期血清滴度仅能作为回顾性诊断。病毒分离是特异性诊断方法之一，标本取鼻咽洗液比鼻咽拭子好。免疫荧光法测定鼻咽分泌物可快速确定致病原。
3.X线胸片 除不同程度的梗阻性肺气肿征象外，如有小的点片状阴影，提示肺泡也明显受累。
【治疗】
1.对症治疗 吸氧、补液、湿化气道，镇静、控制喘憋。
2.抗生素 考虑有继发细菌感染时，应想到金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或其他院内感染病菌的可能。对继发细菌感染的重症患儿，应根据细菌培养结果选用敏感抗生素。
3.并发症的治疗 及时发现和处理代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、心力衰竭及呼吸衰竭。并发心力衰竭时应及时采用快速洋地黄药物，如毛花苷C。对疑似心力衰竭的患儿，也可及早试用洋地黄药物观察病情变化。
4.抗病毒治疗 利巴韦林、中药双黄连。
（1）利巴韦林：常用剂量为每日10～15mg／kg，分3～4次。
（2）中药双黄连：北京儿童医院采用双盲随机对照方法的研究表明，双黄连雾化吸入治疗RSV引起的下呼吸道感染是安全有效的方法。
5.呼吸道合胞病毒（RSV）特异治疗
（1）静脉用呼吸道合胞病毒免疫球蛋白（RSV-IVIG）：在治疗RSV感染时，RSV-IVIG有两种用法：①一次性静脉滴注RSV-IVIG 1 500mg／kg；②吸入疗法，只在住院第1天给予RSV-IVIG制剂吸入，共2次，每次50mg／kg，约20min，间隔30～60min。两种用法均能有效改善临床症状，明显降低鼻咽分泌物中的病毒含量。
（2）RSV单克隆抗体：用法为每月肌内注射1次，每次15mg／kg，用于整个RSV感染季节，在RSV感染开始的季节提前应用效果更佳。
【治疗中的临床思维】
1.要点 该病最危险的时期是咳嗽及呼吸困难发生后的48～72h。主要死因是过长的呼吸暂停、严重的失代偿性呼吸性酸中毒、严重脱水。病死率为1%～3%。
2.并发症
（1）监测心电图、呼吸和血氧饱和度，通过监测及时发现低氧血症、呼吸暂停及呼吸衰竭的发生。一般吸入氧气浓度在40%以上即可纠正大多数低氧血症。当患儿出现吸气时呼吸音消失，严重三凹征，吸入氧气浓度在40%仍有发绀，对刺激反应减弱或消失，血二氧化碳分压升高，应考虑做辅助通气治疗。病情较重的小婴儿可有代谢性酸中毒，需做血气分析。约1／10的病人有呼吸性酸中毒。
（2）毛细支气管炎患儿因缺氧、烦躁而导致呼吸、心跳增快，需特别注意观察肝脏有无在短期内进行性增大，从而判断有无心力衰竭的发生。小婴儿和有先天性心脏病的患儿发生心力衰竭的机会较多。
（3）过度换气及液体摄入量不足的患儿要考虑脱水的可能。观察患儿哭时有无眼泪，皮肤及口唇黏膜是否干燥，皮肤弹性及尿量多少等，以判断脱水程度。
3.抗病毒治疗
（1）利巴韦林是于1972年首次合成的核苷类广谱抗病毒药，最初的研究认为，它在体外有抗RSV作用，但进一步的试验却未能得到证实。目前美国儿科协会不再推荐常规应用这种药物，但强调对某些高危、病情严重患儿可以用利巴韦林治疗。
（2）RSV单克隆抗体是第一个用于预防感染性疾病的人类单克隆抗体，于1998年开始在临床应用。它能够特异性地结合RSV的抗原决定簇，中和病毒并抑制其复制。多中心、双盲、随机试验研究表明，在冬春季节给高危婴儿（即早产儿、原有支气管肺发育不良或先天性心脏病、以及原发或获得性免疫缺陷病的患儿）30d1次RSV单克隆抗体肌内注射（15mg／kg）共5个月，可使因RSV感染而住院的患儿数、住院患儿的中、重度症状持续天数及总住院时间均明显减少。
4.细菌感染及抗生素 细菌性合并症不常见。常规使用抗生素并不能影响毛细支气管炎的病程。对RSV或病毒性毛细支气管炎诊断明确的可不使用抗生素。但如缺乏诊断RSV或其他病毒的诊断手段，在小婴儿或病情较重的患儿应使用抗生素。对继发细菌感染的重症患儿，应根据细菌培养结果选用敏感抗生素。
5.支气管扩张药及肾上腺糖皮质激素
（1）支气管扩张药：过去认为支气管扩张药对毛细支气管炎无效，目前多数学者认为，用β受体兴奋药治疗毛细支气管炎有一定的效果。综合多个研究表明，肾上腺素为支气管扩张药中的首选药。
（2）肾上腺糖皮质激素：长期以来对糖皮质激素治疗急性毛细支气管炎的争议仍然存在，目前尚无定论。但有研究表明，糖皮质激素对毛细支气管炎的复发有一定的抑制作用。
6.疗效分析
（1）病程：一般为5～15d。恰当的治疗可缩短病程。
（2）病情加重：如果经过合理治疗病情无明显缓解，应考虑以下方面：①有无并发症出现，如合并心力衰竭者病程可延长；②有无先天性免疫缺陷或使用免疫抑制剂；③小婴儿是否输液过多，加重喘憋症状。
7.预后 预后大多良好。婴儿期患毛细支气管炎的患儿易于在病后半年内反复咳喘，随访2～7年有20%～50%发生哮喘。其危险因素为过敏体质、哮喘家族史、先天小气道等。
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